急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症,可由细菌、病毒、肿瘤、自身免疫、物理、化学等因素引起.心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症,故常被原发疾病所掩盖,但也可以单独存在。
【病史采集】 应包括病因,症状的发生、发展过程、加重或缓解因素、严重程度,治疗经过及治疗反应。
1.心前区痛 必须了解发生的时间、部位、性质、是否呈放射状,及其与呼吸和咳嗽的关系。
2.呼吸困难 需询问发生时间、严重程度、加重及缓解因素。
3.其他症状 可有发热、干咳、声嘶、吞咽困难、呃逆、烦躁不安等症状。
【临床表现】 临床表现多样,心前区疼痛为主要症状,心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征,呼吸困难是心包积液时最突出的症状,也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难.此外尚可有发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等。体格检查要注意重点发现心界增大、心尖冲动减弱或消失、Ewart征、心包摩擦音、奇脉、血压下降、心动过速、颈静脉怒张、肝大、肝-颈静脉回流征阳性、下肢水肿,胸、腔积液、腹水等体征。
【预警表现】 胸痛、心包摩擦音及心电图上特异的ST-T改变为三大特征。
【辅助检查】
(1)三大常规,肝、肾功能,电解质等项目必须常规检查.血沉,OT实验,抗“O”,风湿八项等项根据病情选择检查。
(2)入院后即做心电图检查,24小时内完成胸部照片,及早进行超声心动图检查。
(3)中等量以上心包积液应尽早行心包穿刺,抽取心包液送细菌学、细胞学及生化等检查。
(4)如病因不明而持续时间较长的心包积液应考虑心包活检。
【诊断要点】 在有可能并发心包炎的疾病病程中,如听到心包摩擦音,即可诊断,但只有心内膜、心外膜活检具有确诊意义。
【鉴别诊断】 主要与急性心肌梗死、肺栓塞、肺炎、主动脉夹层、胸膜炎、自发性气胸作鉴别,同时注意心包炎不同病因的鉴别。
【治疗要点】
1.一般治疗 卧床休息,吸氧,支持疗法。
2.病因治疗
(1)结核性予抗结核治疗,使用2种以上抗结核药物,疗程应延长至活动期控制后3～6个月.渗液量多、病情重者可用小剂量泼尼松。
(2)化脓性心包炎选用有效抗生素积极控制感染,必要时应及时做心包切开引流术。
(3)急性非特异性心包炎可用糖皮质激素控制急性病变。
(4)风湿性心包炎的处理原则同风湿热。
(5)心肌梗死、尿毒症、肿瘤等引起的心包炎主要针对各病因治疗及对症治疗。
3.药物治疗
(1)大部分患者给予大剂量非甾体类抗炎药物治疗,如布洛芬,每6～8小时,300～800mg,并用数月的时间缓慢减量直至停药。
(2)秋水仙碱对预防复发性心包炎似乎有效且不良反应较小.秋水仙碱的推荐剂量为0.5～1mg/d,至少1年,缓慢减量停药。
(3)必要时可给予皮质激素治疗,常用泼尼松40～60mg/d,1～3周,症状严重者可静脉给予甲泼尼龙。
4.心包减压 有急性心脏压塞时,随时行心包穿刺术,抽出液体,解除压迫症状。
【康复指导】 急性非特异性心包炎和心脏损伤后综合征患者在其初次发作后,可有心包炎症反复发作,称为复发性心包炎,发生率为20%～30%,是急性心包炎最难处理的并发症.顽固性复发性心包炎伴严重胸痛的患者可考虑外科心包切除术治疗。
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