随着糖尿病的发生率以及存活时间的增加和延长,糖尿病肾病的发生率逐渐增高。广义的糖尿病肾病是指糖尿病患者出现肾损害,包括糖尿病性肾小球硬化、小动脉性硬化、肾盂肾炎和肾乳头坏死;狭义糖尿病肾病是指糖尿病性肾小球硬化。
【病史采集】
(1)多饮、多尿、多食、消瘦、皮肤瘙痒病史。
(2)糖尿病常见并发症,如动脉硬化、冠心病、视网膜病变、白内障、对称性多发性神经病变的临床表现。
(3)蛋白尿。
(4)水肿部位、性状、程度。
(5)贫血及营养状态。
【临床表现】 糖尿病肾病起病隐匿进展缓慢.根据病情发展,临床常按Mogensen分期将1型糖尿病肾病分成五期.2型糖尿病肾病的临床表现与1型相似,但起病更隐匿,高血压常见且发生早,患者就诊时常已经存在显性蛋白尿,甚至已经有肾小球滤过率的下降。
Ⅰ期 即肾小球高滤过和肾脏肥大期.本期肾小球滤过率明显增加,肾脏肥大,但无白蛋白尿.本期经胰岛素治疗后可以得到部分缓解。
Ⅱ期 即正常白蛋白尿期.尿白蛋白排泄率仍正常.但活检可见肾小球组织结构发生改变,肾小球滤过率仍维持在较高的水平.活动后白蛋白尿是临床诊断本期的指标之一。
Ⅲ期 即早期糖尿病肾病.尿白蛋白排泄率持续高于20～200μg/min(24小时为30～300mg)。
Ⅳ期 即临床糖尿病肾病.大量蛋白尿或持续尿蛋白升高,表现为高血压、肾病综合征,部分患者可有轻度镜下血尿,肾小球滤过率明显下降,肾功能损害进行性进展。
Ⅴ期 即终末期肾病。
【预警表现】 控制一般的糖尿病患者,在病程几年或十余年后出现水肿、腰酸乏力、泡沫尿、头晕、血压增高等表现。
【辅助检查】
(1)三大常规、24小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、血糖、尿糖测定、肾功能、胱抑素C测定。
(2)双肾B超、胸部X线片、心电图、眼底检查。
【诊断要点】 符合以下第(1)、(2)项,临床即可诊断为本病;仅有第(3)项也可确诊。
(1)较长期的糖尿病史,或出现糖尿病的其他慢性并发症。
(2)尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。
(3)肾活检病理检查早期为肾小球基底膜增厚和系膜基质增多,中晚期则为硬化性改变,可出现结节性或弥漫性肾小球硬化,同时尚可见渗出性病变。
【鉴别诊断】 肾淀粉样变性、高血压肾损害、轻链沉积肾病。
【治疗要点】
(1)一般处理:休息、低蛋白饮食、利尿等。
(2)控制糖代谢。
(3)控制高血压:首选血管紧张素转换酶抑制药。
(4)控制血脂异常。
(5)肾病综合征水肿可予利尿药治疗,并及时防治并发感染。
(6)肾衰的治疗。
(7)中医中药治疗。
【康复指导】
(1)坚持饮食控制、血糖监测、运动锻炼等,积极严格控制血糖。
(2)长期随访治疗。
(3)预防感染;避免使用肾毒性药物。
(4)定期复查尿常规、肾功能等;定期监测血压;严格控制高血压。
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