高血压性小动脉性肾硬化

高血压性小动脉性肾硬化主要指弓形动脉、小叶间动脉和入球动脉的硬化.患原发性高血压后血压未能良好控制,病程10～15年出现肾损害的临床表现称之为良性小动脉性肾硬化;由于急进性高血压或恶性高血压引起肾小动脉弥漫性病变,肾功能急剧恶化者为恶性小动脉性肾硬化。

【病史采集】

(1)高血压发病年龄、时间、缓急程度、持续时间、夜尿增多时间、蛋白尿程度、器官并发症(心、脑、肾、眼)。

(2)有无恶性高血压和继发性高血压史。

(3)有无服药物史、家族遗传史。

【临床表现】

(1)各类高血压病本身的临床表现:头晕、头痛、恶心、呕吐等。

(2)良性小动脉性肾硬化早期出现夜尿增多、多尿等,晚期出现肾小球功能损害.尿检轻度异常,部分可有少量蛋白尿。

(3)恶性小动脉性肾硬化患者尿检明显异常,短期内出现蛋白尿或原来的蛋白尿迅速加重,血尿,肾功能急剧恶化,血肌酐、尿素氮迅速升高。

【预警表现】　长期反复头晕、头痛等,出现夜尿增多、多尿、尿液性状改变等。短期内出现头晕、头痛、恶心、呕吐等或原有上述症状的急性加重,并见尿液性状、尿量等改变,以及乏力、体倦、腰酸、食欲缺乏等。

【辅助检查】

(1)三大常规,24小时尿蛋白定量,尿β2微球蛋白测定,血清总蛋白及白蛋白,血脂,肝肾功能,胱抑素C测定等。

(2)双肾B超、胸部X线片、心电图等。

(3)如临床诊断困难,有条件者可作肾活检。

【诊断要点】

1.良性小动脉性肾硬化　符合(1)必需条件,同时具有(2)参考条件中一项或多项者,可诊断本病。

(1)必需条件:①为原发性高血压;②出现蛋白尿之前已有5年以上的持续性高血压(程度一般>150/100mmHg);③有持续性蛋白尿(一般为轻至中度);④有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变;⑤除外各种原发性肾病及继发性肾病所致的高血压。

(2)参考条件:①年龄40～50岁以上;②有高血压性左室肥厚、冠心病、心力衰竭;③有脑动脉硬化或脑血管意外史;④肾小管功能损害先于肾小球功能损害;⑤病程进展缓慢。

2.恶性小动脉性肾硬化　有恶性高血压、蛋白尿、血尿和肾功能进行性恶化。

3.病理诊断　如临床诊断发生困难,可作肾活检(有条件的医院)。

【鉴别诊断】

(1)慢性肾小球肾炎继发性高血压。

(2)肾动脉粥状硬化、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病等导致的缺血性肾病。

【治疗要点】　将血压满意控制到正常或接近正常(<150/100mmHg),根据患者的不同情况将血压降到最理想程度(128/83mmHg)使器官并发症降到最小。

1.非药物治疗　劳逸结合、减肥、限盐、限酒、适当运动及体力活动,适用于轻型高血压(舒张压<90～100mmHg),以上治疗无效可选择药物治疗。

2.药物治疗　一线药物有五类.用其一,或联合用其二,根据具体情况、病程缓急及是否有器官并发症适当安排治疗方案。

(1)利尿药。

(2)β受体阻断药。

(3)钙离子拮抗药。

(4)血管紧张素转换酶抑制药。

(5)α受体阻断药。

3.其他

(1)还需要对高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、肾功能不全及冠心病适当治疗。

(2)中医中药治疗。

(3)迅速有效的降压治疗是恶性小动脉性肾硬化的治疗关键。

【康复指导】

(1)长期专科随访治疗,积极控制血压。

(2)改变生活方式,形成良好的生活习惯,低盐低脂饮食,适度运动,控制体重。

(3)避免使用肾毒性药物。

(4)定期复查尿常规、肾功能等。