【病史采集】
(1)糖尿病史及酮症病史或类似发病史。
(2)诱因:感染、饮食失调、中断胰岛素治疗、应激情况。
(3)原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状。
(4)消化道症状:恶心、呕吐,食欲缺乏或厌食、腹痛。
(5)呼吸系统症状:呼吸急促。
(6)神经系统症状:倦怠、头痛、神态淡漠、意识障碍。
【临床表现】
1.症状 糖尿病酮症酸中毒可分为轻度、中度、重度.轻度指仅有酮症,无酸中毒(糖尿病酮症),中度除酮症外,还有轻至中度酸中毒(糖尿病酮症酸中毒),重度是指酸中毒伴意识障碍(糖尿病酮症酸中毒昏迷),或无意识障碍,但二氧化碳结合力低于10mmol/L.多数患者有多尿、烦渴多饮和乏力等症状加重或首次出现;如无及时治疗,病情继续恶化,于2～4天发展至失代偿阶段,出现恶心、呕吐,食欲缺乏或厌食、腹痛,常伴倦怠、头痛、神态淡漠、嗜睡等症状,呼吸深大,呼气中有烂苹果味(丙酮气味)。
2.体征
(1)全身检查,注意生命体征及有无意识障碍。
(2)皮肤弹性差呈失水状。
(3)呼吸深大,有酮味。
(4)感染者有相应体征。
【辅助检查】
(1)尿糖、尿酮、血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血常规、心电图,有条件者行血气分析。
(2)常规检查:三大常规、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂。
(3)胸部X线片。
【诊断要点】 对失水、酸中毒、意识障碍、休克的患者均应考虑本病的可能性,特别对休克伴尿量多者,无论有无糖尿病史,均应警惕此病,根据血糖、尿糖、尿酮、二氧化碳结合力(或血气分析)即可作出诊断。
【鉴别诊断】 糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷、尿毒症、各种急性脑血管病。
【治疗要点】
1.一般治疗
(1)吸氧。
(2)建立静脉输液通道。
(3)意识障碍者留置尿管,记录液体出入量。
(4)密切观察生命体征。
(5)监测血糖、血钾、二氧化碳结合力、尿酮。
2.补液
(1)首先使用生理盐水或林格液。
(2)视失水及心功能情况决定补液量和速度,一般输液总量按体重10%计算,初始2小时输液1 000～2 000ml。
(3)血糖降至<13.9mmol/L后,改用5%葡萄糖液,同时加入胰岛素。
3.胰岛素治疗
(1)小剂量中性速效胰岛素0.1U/(kg.h)加入生理盐水持续静滴。
(2)2小时后血糖无下降,胰岛素量加倍。
(3)血糖降至<13.9mmol/L后,改用5%葡萄糖液,按糖胰比例4g：1U加入胰岛素,维持血糖在7.0～11.1mmol/L水平,并视血糖波动情况改变糖胰比例。
(4)尿酮转阴、患者可规律进食后,改为皮下注射胰岛素,恢复平时的治疗。
4.补钾 除高血钾、无尿者暂缓补钾外,治疗开始即予静脉补钾。
5.补碱 血pH<7.1或CO2CP<10mmol/L者予小剂量补碱。
6.消除诱因,防治并发症
(1)常规予抗生素防治感染。
(2)防治脑水肿、心衰、肾衰。
【康复指导】 控制饮食,加强体质锻炼,预防感染,坚持治疗,监测血糖。
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