【病史采集】
(1)感染史、诱因、起病的形式。
(2)瘫痪部位:四肢瘫、偏瘫、单瘫还是截瘫,瘫痪进展情况。
(3)伴随症状:有无感觉麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎缩和括约肌功能障碍等。
【临床表现】 可发病于任何年龄,青壮年较常见,无性别差异,散在发病.起病急,约半数以上患者在2～3天内症状发展达高峰.病前数天或1～2周,常有上呼吸道感染或胃肠道感染、疫苗接种史.有劳累、外伤及受凉等诱因.病变常侵犯胸段,颈髓、腰髓次之.部分病例起病急骤,感觉障碍平面常于1～2天内甚至数小时内上升至高颈髓,瘫痪也由下肢迅速波及上肢和呼吸肌,出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌麻痹而死亡,称为上升性脊髓炎.典型表现如下。
1.运动障碍 早期常呈脊髓休克表现,截瘫肢体肌张力低、腱反射消失、病理反射阴性、腹壁反射及提睾反射消失.脊髓休克期可为数日至数周或更长,多为2～4周,取决于脊髓损害程度及并发症影响,脊髓损害严重和并发肺部及尿路感染,休克期较长.至恢复期肌张力逐渐增高,腱反射活跃,出现病理反射,肢体肌力由远端开始逐渐恢复。
2.感觉障碍 病变节段以下所有感觉丧失,可在感觉消失平面上缘有一感觉过敏区或束带样感觉异常,随病情恢复感觉平面逐步下降较运动功能恢复慢。
3.自主神经功能障碍 早期为大、小便潴留,无膀胱充盈感,呈无张力性神经源性膀胱,膀胱可因充盈过度而出现充盈性尿失禁;随着脊髓功能的恢复,膀胱容量缩小,尿液充盈到300～400ml即自主排尿,称反射性神经源性膀胱.损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑及水肿、指甲松脆和角化过度等。
【预警表现】 迅速出现肢体截瘫。
【辅助检查】
1.实验室检查 血、尿常规,一般生化检查。
2.腰穿 脑脊液无色透明,白细胞数正常或增高[(10～100)X 106/L],淋巴细胞为主,蛋白含量正常或轻度增高,糖、氯化物正常.如脊髓水肿严重,蛛网膜下腔部分梗阻时,蛋白质可明显升高。
3.影像学检查 脊柱X线、脊髓CT或MRI检查通常无特异性改变.若脊髓严重肿胀,脊髓MRI可见病变部脊髓增粗,T2加权像呈高信号改变。
【诊断要点】 急性起病,病前有感染史或疫苗接种史,迅速出现脊髓的横贯性损伤的临床表现,结合脑脊液和MRI检查可诊断。
【鉴别诊断】 视神经脊髓炎、脊髓血管病、脊髓出血、亚急性坏死脊髓炎、急性脊髓压迫症、急性硬脊膜外脓肿和HTLV-1相关脊髓病。
【治疗要点】 及时治疗、精心护理、预防并发症和早期康复训练对功能恢复及改善预后具有重要意义。
1.药物治疗
(1)皮质类固醇激素:急性期可采用大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法,连用3～5次,有可能控制病情发展,临床明显改善通常出现在3个月之后;也可用地塞米松,10天左右为一疗程;使用上述两药之后,可改用泼尼松口服,随病情好转可于1～2个月后逐步减量停用。
(2)大量免疫球蛋白:连用3～5次为一疗程。
(3)抗生素:预防和治疗泌尿道或呼吸道感染。
(4)B族维生素:有助于神经功能恢复,常用维生素B1、维生素B12。
(5)其他:血管扩张药如烟酸、尼莫地平、丹参;神经营养药如三磷腺苷、细胞色素C、胞磷胆碱亦可选用,可能对促进恢复有益。
2.护理 极为重要,预防各种并发症是保证功能恢复的前提.应勤翻身、拍背,改善肺泡通气量,防止坠积性肺炎;在骶尾部、足跟及骨隆起处放置气圈,保持皮肤干燥清洁,经常按摩皮肤及活动瘫痪肢体.皮肤发红可用70%乙醇或温水轻揉,涂以3.5%安息香酊;已发生压疮者应局部换药并加强全身营养,促进愈合;忌用热水袋以防烫伤.排尿障碍应行无菌导尿,留置尿管,预防尿路感染.高位脊髓炎吞咽困难应放置胃管.瘫痪肢体及足部应保持功能位,防止肢体痉挛及关节挛缩。
3.康复治疗 应早期进行.肢体被动活动与按摩,改善肢体血液循环.部分肌力恢复时应鼓励患者主动活动。
【康复指导】
(1)避免情绪激动,去除恐惧、愤怒、不安、忧虑等不利因素,保持心情舒畅.饮食清淡,多食含水分、纤维素的食物,多食蔬菜、水果,忌烟、酒及辛辣刺激性强的食物。
(2)避免重体力劳动,遗留后遗症者康复训练过程中需要信心、耐心、恒心,在康复医师指导下,循序渐进、坚持不懈。
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