急性黄疸肝炎临床表现

(一)甲型病毒性肝炎

【病史采集】

(1)年龄及当地甲型肝炎流行情况,病前有无与甲型肝炎患者密切接触史等流行病学资料及个人、集体饮食卫生状况。

(2)病毒感染毒血症状。

(3)消化道症状、肝区不适、黄疸、乏力、精神状态、意识状态、大小便情况等。

【临床表现】　有明显临床症状的显性感染和无临床症状的隐性感染两种类型.成人感染后多表现为显性感染,而儿童或老人感染后易表现为隐性感染.潜伏期为15～45天(平均30天)。临床分为急性黄疸型、急性无黄疸型、亚临床型、隐性感染、急性重型和急性淤胆型,整个病程2～4个月。

1.急性黄疸型

(1)潜伏期:甲型肝炎潜伏期为15～45天,平均持续30天.患者在此期常无自觉症状,但在潜伏期后期,大约感染25天以后,粪便中有大量的HAV排出,潜伏期的患者的传染性最强。

(2)黄疸前期:起病急,多数患者有发热畏寒,体温在38～39℃,平均热程3天,少数达5天,全身乏力、食欲缺乏、厌油、恶心、呕吐、上腹部饱胀感或轻度腹泻.少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现,尿色逐渐加深呈浓茶色,本期持续5～7天。

(3)黄疸期:自觉症状好转,热退后黄疸出现,可见巩膜、皮肤不同程度黄染,肝区痛,肝脏肿大,有压痛和叩痛,部分患者有脾大.本期可有短期大便颜色变浅,皮肤瘙痒,肝功能明显异常,持续2～6周。

(4)恢复期:黄疸逐渐消退,症状好转直至消失,肝脾回缩到正常,肝功能逐渐恢复正常,IgG介导的免疫系统建立.本期持续2周至4月,平均1个月。

2.急性无黄疸型　较黄疸型少见,起病较缓,临床症状较轻,仅表现乏力、食欲减退、肝区痛和腹胀等。体征多有肝大、轻压痛和叩痛,脾大少见,转氨酶升高。一般在3个月内恢复。

3.亚临床型　较多见,症状较轻,部分患者无明显临床症状,但肝功能异常升高。

4.隐性感染　多见于儿童,一般无症状和体征,肝功正常,但血清抗HAV-IgM阳性,粪便中能检出HAV。

5.急性淤胆型　旧称毛细胆管性肝炎,现证明其原发病变在肝细胞泌胆机制而不在毛细胆管,故原病名已不用.主要是急性甲型肝炎引起的肝细胞裂解导致胆汁分泌下降,血液中胆红素水平上升,引起黄疸和全身皮肤瘙痒,起病类似急性黄疸型肝炎,但消化道症状较轻.该病病程较长,黄疸持续2～4个月。

本型为黄疸型的一种特殊表现,临床特点是胃肠道症状较轻,发热时间较长,黄疸持续较久(数周至数月),可有腹胀、皮肤瘙痒、一过性大便颜色变浅,尿色深呈浓茶色,肝大、有压痛。需与其他肝内、外梗阻性黄疸鉴别。

6.急性重型　极少见,但病死率高。成人感染HAV者年龄愈大,重型肝炎发病的比例越高。本型占全部病例的0.1%～0.8%,但病死率甚高,达50%.本型起病甚急,可有发热、食欲缺乏、恶心、频繁呕吐、极度乏力等明显的消化道及全身中毒症状;黄疸逐渐加深,肝脏进行性缩小,有出血倾向,中毒性臌肠,肝臭、腹水、急性肾衰竭和不同程度的肝性脑病表现,直至出现深度昏迷、抽搐.患者多因脑水肿、脑疝、消化道出血、肝肾衰竭等而死亡,病程不超过3周。

【预警表现】　频繁呕吐、厌食、中毒性臌肠,极度乏力,黄疸进行性加深,肝脏进行性缩小,有出血倾向,肝臭、腹水、急性肾衰竭和不同程度的肝性脑病表现,直至出现深度昏迷、抽搐。

【辅助检查】

(1)血液常规检查。

(2)尿常规检查。

(3)肝功能检查,包括:①血清酶测定;②胆红素代谢功能测定;③蛋白代谢功能试验;④凝血酶原活动度;⑤特异血清学检查抗-HAV IgM。

(4)影像学检查如B超、CT等。

(5)HAV抗原抗体及HAV-RNA检测。

【诊断要点】　主要依据流行病学资料、临床特点、实验室检查和特异血清学诊断综合分析判断.有以下任何一项可确诊为HAV近期感染。

(1)血清抗-HAV IgM阳性。

(2)病程中抗-HAV IgG有4倍以上增长。

(3)粪便经免疫电镜找到HAV颗粒或用ELISA法检出HAV抗原。

(4)血清或粪便中检出HAV-RNA。

【鉴别诊断】　与急性乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别,除参考流行病学资料、输血和输血制品史及临床特点外,主要依据特异血清学检查.与其他疾病鉴别要点参阅乙型肝炎。

【治疗要点】　甲型肝炎治疗无特效药物,以卧床休息和对症治疗为主,对于较重的急性黄疸型肝炎可能甘草酸等免疫调节药有效,急性重型肝炎的治疗参见乙型肝炎。

【康复指导】

(1)早期严格卧床休息最为重要,症状明显好转可逐渐增加活动量,以不感到疲劳为原则,临床症状消失,出院后经1～3个月休息,逐步恢复工作。

(2)饮食以合乎患者口味,易消化的清淡食物为宜.应含多种维生素,有足够的热量及适量的蛋白质,脂肪不宜限制过严。

(二)乙型病毒性肝炎

【病史采集】

(1)年龄及当地乙型肝炎流行情况,病前有无与乙型肝炎患者或携带者密切接触史等流行病学资料及输血史、吸毒史,个人、家族史,集体饮食卫生状况。

(2)病毒感染毒血症状。

(3)消化道症状、肝区不适、黄疸、乏力、精神状态、意识状态、大小便情况等。

【临床表现】　临床上可分为急性黄疸型、急性无黄疸型、慢性乙型肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎、肝炎肝硬化。

1.急性黄疸型和急性无黄疸型　根据典型临床症状,实验室检查,参考流行病学资料,并排除其他疾病者,可诊断为急性乙型肝炎.血清总胆红素在17.1μmol/L以上者,可诊断为急性黄疸型.血清总胆红素在17.1μmol/L以下者,可诊断为急性无黄疸型.急性乙肝绝大多数在6个月内恢复、HBsAg转阴.急性乙肝时抗-HBcIgM常呈现高滴度水平。

2.慢性乙型肝炎　有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月,现HBsAg和(或)HBV-DNA仍为阳性者,可诊断为慢性HBV感染.对于发病日期不明者,需根据全面情况综合分析,根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果,参照Scheuer建议,按病原学分类,以炎症坏死的轻重分级(G)、纤维化的发展分期(S),将慢性肝炎分为轻、中、重度。

(1)轻度慢性肝炎(相当于原CPH或轻型CAH)是指病情较轻,症状不明显或虽有症状、体征,但生化指标仅1～2项轻度异常者。

(2)中度慢性肝炎(相当于原中型CAH)为症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

(3)重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状,如乏力、食欲缺乏、腹胀、便溏等,可有肝掌蜘蛛痣,肝脾大而排除其他原因.部分患者出现肝外症状,如皮疹、肾小球肾炎、多浆膜炎、甲状腺炎、血管炎、肺炎、一种或几种血细胞减少.实验室检查血清ALT反复或持续升高,常有血清胆红素升高,白蛋白减低或A/G比值异常,自身免疫抗体阳性.凡白蛋白≤32g/L、胆红素>85.5μmol/L、凝血酶原活动度40%～60%,三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度.组织学特征为重度碎屑样坏死、桥形坏死、纤维化伴小叶结构紊乱,可有结节形成。

3.重型肝炎

(1)急性重型肝炎:以急性黄疸型肝炎起病,起病10天内迅速出现精神神经症状,凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者,肝界缩小,出血倾向,黄疸急剧加深。

(2)亚急性重型肝炎:急性黄疸型肝炎,起病10天以上,凝血酶原时间明显延长,活动度低于40%,并具备以下表现之一者:①出现Ⅱ度以上肝性脑病症状;②黄疸迅速加重(总胆红素>171μmol/L),ALT升高或酶疸分离,A/G倒置;③极度乏力、频繁恶心呕吐,重度腹胀或腹水.对急性黄疸型患者应密切观察病情发展,如发病前有过度劳累、酗酒等情况,起病后有严重消化道症状者,可先按重型肝炎处理。

(3)慢性重型肝炎:临床表现同亚重肝,但有慢性肝炎、肝硬化史或在HBsAg携带基础上发生者.有相应的体征和严重肝功能损害,虽无上述病史,但影像学、腹腔镜检查或者肝活检支持慢性肝炎表现者.为便于判断疗效和预后,根据临床表现,亚急性和慢性重型肝炎可分为早、中、晚三期.早期:符合重型肝炎基本条件,如极度乏力、明显消化道症状,血清胆红素≥171μmol/L,凝血酶原活动度(PTA)≤40%,或病理证实.但尚无明确的脑病、腹水等并发症发生.中期:有Ⅱ度以上肝性脑病,明显腹水或出血倾向,PTA≤30%.晚期:重型肝炎出现消化道出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征等并发症,PTA≤20%。

4.淤胆型肝炎　起病类似急性黄疸型肝炎,自觉症状常较轻,但有皮肤瘙痒、粪便灰白,肝脾明显肿大,血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,疸酶分离,ALD、γ-GT及血清总胆醇均可升高。黄疸持续至少3周以上,并除外其他肝内外梗阻性黄疸者,可诊断为急性淤胆型肝炎.在慢性肝炎基础上,具有上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。

5.肝炎肝硬化　在慢乙肝的基础上具有肯定的门脉高压症,如腹壁、食管静脉曲张、腹水,影像学显示肝界缩小、脾大,门、脾静脉增宽,脾功能亢进,A/G比值明显改变.且除外其他引起上述征象原因者,可诊断为肝炎肝硬化.早期肝硬化单凭临床资料较难确诊,影像学(B超、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值,必要时做病理检查确诊。

(1)活动性肝硬化:具备肝硬化的临床表现外,慢性乙型肝炎的改变依然存在,如血清转氨酶升高、黄疸波动、血清蛋白降低、PTA的动态改变等。

(2)静止性肝硬化:具备上述肝硬化的表现,HBV现症感染指标阳性.血清转氨酶正常,无或仅有轻度黄疸,PTA正常或降低,但无进行性降低.总之无明显肝脏活动性炎症的临床表现。

【预警表现】　频繁呕吐、厌食、中毒性臌肠,极度乏力;黄疸进行性加深,肝脏进行性缩小,有出血倾向,肝臭、腹水、急性肾衰竭和不同程度的肝性脑病表现,直至出现深度昏迷、抽搐。

【辅助检查】　血清酶测定,胆红素代谢功能测定、凝血酶原时间(PT)及PTA、胆碱酯酶、血清白蛋白、甲胎蛋白、HBV血清学检测、HBV-DNA、基因型和变异检测、影像学诊断、病理学诊断。

【诊断要点】　根据病史、典型临床症状、实验室检查、参考流行病学资料、并排除其他疾病者,可作出诊断。

【鉴别诊断】

(1)其他病毒引起的肝炎。

(2)其他肝胆疾病如脂肪肝、药物性肝损害、乙醇性肝病、自身免疫性肝炎、胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、中毒性肝炎、肝豆状核变性及胆石症等病均需鉴别。

(3)能引起ALT升高及肝脾大的疾病及药物如伤寒、斑疹伤寒、疟疾、华支睾吸虫病、布鲁分枝杆菌病、慢性血吸虫病、恶性组织细胞增生症、系统性红斑狼疮、白血病、肝淀粉样变性和原发性肝细胞性肝癌等及药物性肝损害。

(4)细菌感染引起的肝损害如败血症、中毒性休克、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、肺结核、胸膜炎、肝结核及肝脓肿等。

(5)各种因素引起的淤血肝如心肌梗死、心肌炎、马方综合征、心力衰竭及布-加综合征所致之淤血肝。

(6)消化系统疾病如急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胰腺炎、胆囊炎及一些肠寄生虫均可引起ALT轻度升高,亦应注意鉴别。

(7)重型肝炎需与妊娠急性脂肪肝、四环素急性脂肪肝、重症黄疸出血型钩端螺旋体病、药物性肝损害及肝外梗阻性黄疸相区别。

(8)黄疸患者尚需与溶血性黄疸、各型先天性非溶血性黄疸鉴别。

【治疗要点】　急性乙型肝炎无需抗病毒治疗,慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,都应进行规范的抗病毒治疗.抗病毒干扰素治疗、核苷(酸)类似物、苦参素及其他抗病毒药物治疗,免疫调节治疗,抗炎保肝治疗如甘草酸制剂、水飞蓟宾类,减轻内毒素血症如还原型谷胱甘肽及促肝细胞再生等。

【康复指导】

(1)早期严格卧床休息最为重要,症状明显好转可逐渐增加活动量,以不感到疲劳为原则,临床症状消失,出院后经1～3个月休息,逐步恢复工作。

(2)饮食以合乎患者口味,易消化的清淡食物为宜.应含多种维生素,有足够的热量及适量的蛋白质,脂肪不宜限制过严。

(3)定期随访、监测抗病毒疗效。