【病史采集】
(1)易患因素:询问居住的环境,地区,气候,水质,有无新陈代谢异常疾病。
(2)发病诱因、起病急缓。
(3)发作形式、持续时间、复发形式。
(4)既往B超检查有无结石及结石的大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因。
【临床表现】
(1)疼痛:多见为突发性绞痛,发生在患侧上腹部及肾区,沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧,同时伴有冷汗、恶心、呕吐与休克等症状。
(2)血尿:常于绞痛发作时出现。
(3)尿频尿痛:多见于输尿管下段的结石。
(4)无尿,偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗阻。
(5)检查:肾区叩击痛,输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏。
【预警表现】 出现与活动有关的血尿和疼痛。
【辅助检查】
(1)尿常规:可见红细胞,有感染时可见白细胞和管型。
(2)X线检查:包括泌尿系X线片、静脉尿路造影或逆行尿路造影,以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度。
(3)B超检查:梗阻明显时发现肾盂积水,输尿管扩张,结石部位、大小等。
(4)膀胱镜及输尿管镜检查:不仅可以发现,还可以使部分输尿管结石得以取出。
(5)核医学检查:可测定肾功能情况,特别是对碘过敏患者。
(6)CT检查:偶对X线片不显影的结石可以确诊。
【诊断要点】 诊断中应注意的问题和肾结石相同,一侧绞痛发作和镜下血尿是重要的诊断依据.如有继发感染则很快破坏肾功能,同时血液白细胞升高,静脉尿路造影对诊断帮助最大,能了解结石部位、肾功能及梗阻情况,并可了解对侧肾功能。
【鉴别诊断】
(1)X线片上显影的结石阴影有时需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石等相鉴别。
(2)右侧输尿管结石的疼痛需与胆囊结石、急性阑尾炎、肠梗阻和其他急腹症相鉴别.胆石症的疼痛、压痛和肌紧张部位、疼痛的放射,一般与输尿管结石不同,并无血尿.急性阑尾炎在麦氏点有最大压痛、反跳痛,局部肌紧张,肾区无压痛和叩击痛,脉搏增快、体温上升,血液白细胞升高较显著。输尿管结石症也可导致腹痛、腹胀,肛门停止排气,呕吐等,类似急性肠梗阻,但详细的病史、体格检查、腹部的压痛点,特别是肾区有叩击痛和血尿,可提供重要的诊断依据.如有疑问应做腹部X线片和其他检查加以鉴别。
(3)女性患者应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等作鉴别诊断。
【治疗要点】
1.非手术疗法 适用于单纯肾绞痛。
(1)对结石直径<1cm,症状不明显而无合并尿路感染者.结石位置不断下降,即使轻度肾积水,但肾功能尚良好者可暂作非手术治疗。
(2)大量饮水,多活动或做跳跃动作,以期结石自行排出.配合中药和解痉药效果会更好,定期复查,了解结石位置移动情况.舒张输尿管可给予黄体酮40mg肌内注射,每天1次;硝苯地平10mg,每天3次,普鲁本辛15mg,每天3次。
2.手术治疗 适用于输尿管结石直径>1cm,表面粗糙呈多角形或圆形者,引起输尿管梗阻,或伴有肾盂肾炎,或肾积水、肾功能损害者;非手术治疗3～6个月以上、结石无移动,而且已有肾盂积水者;经常发生绞痛而无法控制者.具体术式选择如下。
(1)做输尿管切开取石术:输尿管上1/3结石,采用腹部切口或背部直切口;中1/3结石用腹直肌旁斜切口;下1/3结石用耻骨上切口。
(2)体外冲击波碎石:任何部位的输尿管结石都可采用,结石停留时间长,造影剂通过十分困难的患者,碎石前应将输尿管导管插至结石上方或将结石推回肾盂后再行冲击波碎石,梗阻不严重,造影剂通过结石处者可直接行冲击波碎石。
(3)膀胱镜或输尿管镜取石:①在膀胱镜观察下,将输尿管导管插至结石下方,注入利多卡因和液状石蜡,同时配合上述非手术治疗方法;②位于输尿管开口处的结石,在膀胱镜下剪开输尿管口,取出结石;③输尿管镜取石术对任何一段输尿管结石都可采用,中下段输尿管结石取石成功率较高,小的结石可用输尿管取石钳或网篮将结石取出,较大的结石取出困难,且容易损伤输尿管,必须用气压弹道碎石机或超声波将结石击碎后逐块取出。
【康复指导】 增加液体的摄入,低钙饮食、限制钠盐的摄入,限制蛋白质的过量摄入,减轻体重,增加水果和蔬菜的摄入,增加粗粮及纤维素饮食,减少维生素C的摄入,限制高嘌呤饮食,药物预防性治疗,中草药治疗。
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