【病史采集】
(1)有高血压病史,中老年人多见,多在情绪激动或体力活动时突然起病。
(2)常以突然头痛为首发症状,继而呕吐、抽搐、意识障碍等。病情轻重不一,轻者与脑梗死相似,重者全脑症状显著,其轻重取决于出血的原发部位、出血速度、出血量、血肿的扩延方向及波及范围,以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变的情况。
【临床表现】 多发生50岁以上,有高血压病史,各种情况引起血压骤然升高情况下。
1.全脑症状
(1)大多有程度不同的意识障碍,少数清醒,重则昏迷。
(2)生命体征:早期血压多有显著升高,轻症脉搏、呼吸无明显改变.重症呼吸深缓,呈鼾声呼吸.病情恶化时呈中枢性呼吸循环衰竭,中枢性高热。
(3)可有去大脑强直发作。
(4)瞳孔改变:形状不规则,双侧缩小,双侧大小不等或散大,对光反应迟钝或消失,提示脑干受损或脑疝形成。
(5)眼底:可见视网膜动脉硬化和视网膜出血,偶有视盘水肿。
(6)脑-内脏综合征:如上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。
(7)脑膜刺激征阳性。
2.局灶症状
(1)基底节区(内囊)出血:最多见,分外侧型、内侧型和混合型.三偏症状明显,早期常有双眼向病灶侧凝视,优势大脑半球病变可有失语.重症者多属内侧型和混合型,起病急、昏迷深、频繁呕吐或有脑疝形成。
(2)脑叶出血:意识障碍较轻,可有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性或有抽搐发作,局灶症状因受损脑叶不同而异。
(3)脑桥出血:重型者昏迷深、瞳孔缩小、高热、呈去大脑强直或四肢瘫;轻型者有出血侧面神经、展神经麻痹和对侧肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、头和双眼转向瘫痪侧。
(4)小脑出血:多表现为突然眩晕、频繁呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调.重症大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。
(5)脑室出血:深昏迷、瞳孔缩小、中枢性高热和去大脑强直。
【预警表现】 有高血压病史,血压突然升高,出现意识障碍、或意识障碍进一步加重、肢体瘫痪、呼吸异常,往往说明有脑出血存在或出血量增多。
【辅助检查】
1.腰椎穿刺 脑脊液压力增高,多呈血性.如有CT检查,可不作腰穿,以免引起病情加重,甚至诱发脑疝形成。
2.头颅CT检查 可见脑实质内出现高密度影,确定出血部位、出血量及扩展方向。
3.脑血管造影 显示占位病变征象.有助于鉴别其他脑血管病所致的脑出血。
4.一般检查 血常规、尿常规、肝肾功能、乙肝五项、血脂、血糖、电解质、血液流变学、心电图等,必要时血气分析检查。
【诊断要点】
(1)根据病史、体格检查和辅助检查,作出高血压性脑出血的诊断。
(2)对出血部位、出血速度、出血量、出血扩展方向、血肿波及范围以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变作出诊断或估计。
【鉴别诊断】 如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑淀粉样血管病、血液病、脑动脉炎、口服抗凝药等所引起的脑出血。
【治疗要点】 急性期主要是防止进一步出血、降低颅内压、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。
1.手术选择
(1)出血部位:浅部出血要优先考虑手术,如皮质下、壳核及小脑出血.出血位于内囊深处、丘脑、脑干者,不宜手术。
(2)出血量:通常大脑半球出血量>30ml,小脑出血量>10ml即可据病情考虑手术。
(3)病情演变:出血后病情进展迅猛,短时内即陷入深昏迷、瞳孔散大、血压、呼吸、脉搏不规则者,多不考虑手术。
(4)意识障碍:神志清醒多不需手术;发病后意识障碍轻微,其后缓慢加深,以及来院时意识中度障碍者,应积极进行手术。
(5)其他因素:年龄不应作为考虑手术的因素,发病后血压过高≥26.7/16kPa(200/120mmHg)、眼底出血,病前有心、肺、肝、肾等严重疾患者,多不适于手术。
2.手术时机选择 对适合手术的患者,可选择早期(出血后1～3天)或超早期(出血后7小时内)手术,及早减轻血肿对脑组织的压迫,避免进一步的继发性损害.对于血肿发展缓慢,病情稳定者,可择期手术。
3.手术方法 包括开颅清除血肿和微创穿刺吸出血肿.前者多用于出血部位不深,出血量大,中线移位严重,术前病情较重,并已有脑疝形成,但时间较短的患者;小脑出血也多主张采用此法.后者可适用于各部位出血,特别是深部出血,如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血。
【术后处理】 除常规重症术后处理外,重点治疗应放在以下几方面。
(1)保持血压稳定,防止血压过高引起再出血,或血压过低导致脑供血不足。
(2)控制颅内压增高,减轻因高颅压所致的继发性损害。
(3)防治并发症,加强护理,保持水电解质平衡以及补充营养等。
【康复指导】 低脂低盐饮食,监测血压,功能锻炼。
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