孕妇监护和管理

【孕妇监护】　规范的产前检查,是孕妇监护的主要方法。

1.产前检查时间与目的　应以确诊早孕时开始,主要目的如下。

(1)确定孕妇和胎儿的健康情况。

(2)估计孕期和胎龄。

(3)制定产科检查计划.首次产前检查未发现异常者,应于28周前每4周检查1次,28～36周每2周检查1次,36周后每1周检查1次,每个孕妇检查9次以上,高危孕妇则产前检查次数酌情增加。

2.首次产前状态

(1)详细询问病史,系统的全身检查、产科检查和必要的辅助检查。

(2)推算预产期:按末次月经第一日算起,月份减3或加9,日数加7,孕妇只知道农历日期,应换算成公历再推算预产期.如果孕妇记不清末次月经日期或哺乳期尚未转经而受孕者,可根据早孕反应开始出现时间、胎动开始时间、B超测得胎头双顶径推算出预产期。

(3)孕妇年龄、职业、既经史、家族史等,丈夫健康情况。

(4)全身检查。

3.首次产科检查　腹部检查要求孕妇排尿后仰卧在检查床上,头部稍垫高,暴露腹部,双腿略屈曲稍分开,使腹肌放松,检查者应站在孕妇的右侧。

(1)视诊.注意腹形状和大小:①腹部过大,宫底过高者,可能为多胎妊娠,巨大胎儿,羊水过多;②腹部过小,宫底过低者,可能为胎儿生长受限,孕周推算错误等;③腹部两侧向外膨出伴宫底位置较低者,胎儿可能是肩先露、尖腹或是悬垂腹,应想到可能伴有骨盆狭窄。

(2)触诊:先用软尺测量子宫高度及腹围,子宫高度是指以宫底到耻骨联合上端的距离,腹围是指绕脐一周的数值,随后进行四部触诊法。

第1步手法:检查者两手置于宫底部,手测宫底高度,然后以两手指腹相对交替轻推,判断在宫底的胎儿部分,若为胎头则有硬而圆的浮球感,若为胎臂则柔软而宽且形态不规则。

第2步手法:确定胎产式后,检查者两手掌分别置于腹部左右侧,轻轻深按进行检查,触到平坦饱满部分为胎背,并确定胎背向前、向侧方或向后,触到高低不平部分为胎儿肢体,有时能感到胎儿肢体在活动。

第3步手法:检查者右手拇指与其他4指分开,置于耻骨联合上方握住胎先露部,进一步查清是胎头或胎臀,左右推动以确定是否衔接,若胎先露部仍可左右移动,表明尚未衔接入盆;若不能被推动,则已衔接。

第4步手法:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧,沿骨盆入口向下深按,进一步核实胎先露部的诊断是否正确,并确定胎先露部入盆程度。

(3)听诊:胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚.枕先露时,胎心在脐左、右下方、臀先露时,胎心在脐右(左)上方、肩先露时,胎心在靠近脐部下方听得最清楚.正常胎心率120～160次/min。

骨盆测量,阴道检查,肛门指检略。

(4)辅助检查:血常规、血型(ABO血型及Rh血型)、肝肾功能、糖耐量、阴道分泌物、尿常规、心电图、乙肝两对半、唐氏综合征筛查,必要时羊水或脐带血细胞培养行染色体核型分析等。

4.复诊产前检查　每次复诊是为了了解前次产前检查后有何不适,以便及时发现异常情况,确定孕妇和胎儿的健康情况。

(1)询问孕妇有无异常情况出现,如头痛、眼花、水肿、阴道出血、阴道分泌物异常、胎动变化等,经检查后给予相应处理。

(2)检查胎儿:包括胎心率、胎儿大小、胎位、胎动及羊水量,必要时行B超检查。

(3)检查孕妇:测血压、体重,检查有无水肿及其他异常,必要时行B超检查。

(4)进行孕妇卫生宣教,并预约下次复诊日期。

【孕妇管理】　我国实行孕产期系统保健的三级管理,推广使用孕产妇系统保健手册,高危妊娠筛查、监护和管理,以降低孕产妇及围生儿发病率,提高母儿生活质量的目标。

1.三级管理　实行孕产妇系统保健的三级管理,对孕产妇开展系统管理,为的是能做到医疗与预防紧密结合,加强产科工作的系统性以保证质量,并使有限的人力物力发挥更大的社会和经济效益.如今,在我国开展医院三级分工(市、区、街道)和妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院),在农村也开展了三级分工(县医院和县妇幼保健院、乡卫生院、村妇幼保健人员),实行孕产妇划片分级分工,并健全相互间挂钩、转诊等制度,及早发现高危孕妇并转送至上级医院进行监护处理。

2.保健手册制度　使用孕产妇系统保健手册,建立孕产妇系统保健手册制度,是为了加强对孕产妇系统管理,提高产科防治质量,降低“三率”(孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率)。保健手册需从确诊早孕时开始建册,系统管理直至产褥期结束(产后满6周)。手册应记录每次产前检查时的结果及处理情况,在医院住院分娩时必须交出保健手册,出院时需将住院分娩及产后母婴情况填写完整后将手册交还给产妇,由产妇交至居住的基层医疗保健组织,以便进行产后访视(共3次,分别是出院3天内、产后14天、产后28天),产后访视结束后将保健手册汇总至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。

3.产前筛查　对高危妊娠进行筛查、监护和管理,通过系统的产前检查,尽量筛查出具有高危因素的产妇,及早给予诊治,以不断提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠分娩住院率),这是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。

4.孕期营养　孕妇在孕期出现营养不良,会直接影响胎儿生长和智力发育,导致器官发育不全,胎儿生长受限及低体重儿易造成流产、早产、胎儿畸形和胎死宫内,在孕期需增加营养、热量、蛋白质、脂肪、糖、微量元素和维生素.但要注意避免营养过剩,引起巨大儿和微量元素过剩引起的中毒反应。

(1)热量:妊娠期间每天至少应增加418.4～1 255.2kJ,有适当比例,蛋白质占15%,脂肪占20%,糖类占5%,热量主要来源于粮食的占65%,其余35%来自于食用油、动物性食品、蔬菜和水果。

(2)蛋白质:怀孕4～6个月,孕妇进食蛋白质每天增加15g.孕7～9个月,每天应增加25g,若在孕期摄取蛋白质不足,会造成脑细胞分化缓慢,导致脑细胞总数减少,影响智力,优质蛋白质来源于肉类、牛奶、鸡蛋、奶酪、鸡肉和鱼,尤其是牛奶。

(3)糖类:孕中期后,每天进主食0.4～0.5kg,以满足需要。

(4)微量元素:除了铁,几乎所有的微量元素均可在平时食物中得到补充。

①铁:妊娠4个月后,主张开始口服硫酸亚铁0.3g或富马酸亚铁0.2g,每天1次。

②钙:建议孕16周每天摄入钙1 000mg,孕晚期增至1 500mg,可服用复方氨基酸螯合钙胶囊.牛奶和奶制品中的钙易吸收,应多饮用。

③维生素A:又称视黄醇,主要存在于动物性食物中,如牛奶、肝等。若孕妇体内缺乏维生素A,孕妇易发生夜盲、贫血、早产,胎儿可能致畸(唇裂、腭裂、小头畸形等)。

④B族维生素:尤其是叶酸供给量应增加,每天孕妇膳食中叶酸供给量为0.8mg,特别是在妊娠前3个月,最好口服叶酸5mg每天1次,孕期叶酸缺乏易发生胎儿神经管缺陷畸形,叶酸的重要来源是谷类食物。

⑤维生素C:为形成骨骼、牙齿、结缔组织所必需,每天膳食中维生素C供给量为800mg,多吃新鲜水果和蔬菜,建议口服维生素C　200mg,每天3次。

⑥维生素D:主要是维生素D2、维生素D3,膳食中维生素D的供给量为10mg,鱼肝油含量最多,其次为肝、蛋黄、鱼.若孕妇维生素D缺乏,可能影响胎儿骨骼发育。

5.产褥期保健　产褥期保健的目的是防止产后出血、感染等并发症发生,促进产后生理功能恢复。

(1)饮食起居,合理饮食,保持身体清洁,居室应清洁,通风,注意休息,至少要3周后才能进行家务活动。

(2)适当活动及做产后健康操,顺产的产妇产后6～12小时内可起床轻微活动,于产后2天可在室内随意走动.按时做产后保健操,行会阴侧切或剖宫产的产妇适当推迟活动时间,待拆线后伤口不疼痛也可做产后健身操,利于身体恢复、排尿及排便,避免或减少静脉栓塞的发生,且使骨盆底及腹肌张力恢复。

(3)计划生育指导,若已恢复性生活,应采取避孕措施,原则是哺乳者以人工避孕为宜,不哺乳者可选用药物避孕。

(4)产后检查:包括产后访视和产后健康检查两部分.产妇出院后3天内,产后14天、产后28天分别做3次产后访视,了解产妇及新生儿健康状况,内容包括:①了解产妇饮食、睡眠及心理状况;②检查乳房,了解哺乳情况;③观察子宫复旧及恶露;④观察会阴切口、剖宫产腹部切口.产妇应于产后6周到医院进行常规检查,主要测血压、脉搏、血、尿常规,了解盆腔内生殖器恢复及哺乳情况等,同时带婴儿到医院做一次全面检查。