【病史采集】
(1)妊娠前有心脏病的病史及风湿热的病史。
(2)了解有无心衰发作史,发作时有无诱因。
(3)了解有无心功能异常的有关症状,如劳动后心悸、呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、经常性胸闷胸痛等。
(4)了解能否胜任日常工作或家务劳动。
(5)询问有关用药情况,特别是有关洋地黄的使用情况。
【临床表现】
1.一般情况 注意有无发绀、呼吸困难、贫血、颈静脉怒张、水肿。
2.血压及脉搏 了解有无血压增高及脉搏短细等情况。
3.心肺检查 注意心尖搏动,有无弥漫性心尖搏动,有无扪及震颤,心脏叩诊有无心脏扩大,听诊注意心率,有无奔马律,杂音部位,性质,程度,舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音是诊断心脏病有意义的体征,注意肺部有无啰音。
4.腹部 有无腹水、肝大。
【心功能分级】
Ⅰ级 一般体力活动不受限。
Ⅱ级 一般体力活动稍受限制,活动后心悸,轻度气促,休息时无症状。
Ⅲ级 一般体力活动显著受限制,休息时无不适,轻微日常工作即感不适,心悸,呼吸困难,或既往有心力衰竭史者。
Ⅳ级 不能进行任何活动,休息时仍有心悸,呼吸困难等心力衰竭表现,心功能分级应动态进行,它与决定可否妊娠、分娩时期、分娩方式及判断预后有关。
【预警表现】 心悸、乏力、发绀、气促、胸闷。
【辅助检查】
(1)妊娠早、中、晚期及住院时需做血、尿常规检查。
(2)胸部X线检查:妊娠早、中期必要时做胸部X线检查,妊娠晚期及住院时需做胸部摄片各1次。
(3)心电图常规检查。
(4)超声心动图检查。
(5)心脏Holter检查。
(6)肝功能检查及心肌酶学检查(必要时做)。
(7)血气分析:必要时做,住院或分娩前有条件的医院需做一次检查。
【诊断要点】
1.妊娠早期心力衰竭
(1)轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。
(2)休息时心率每分钟超过110次,呼吸每分钟超过20次。
(3)夜间睡眠平卧困难,经常有憋醒现象。
(4)肺底部出现少量持续性湿啰音。
(5)颈静脉充盈较前明显。
(6)交感神经兴奋、心动过速、多汗、面色苍白。
2.心衰表现
(1)端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难。
(2)气急、发绀、咳嗽、咯血或血性泡沫痰。
(3)心脏扩大。
(4)急性肺水肿。
(5)第3心音奔马律。
(6)颈静脉怒张和搏动增强,肝大,肝颈静脉回流阳性。
(7)肺底部有持续性湿啰音。
3.其他
(1)妊娠前有心脏病史。
(2)出现心脏功能异常有关症状。
(3)心脏听诊有病理性杂音。
(4)心电图有严重的心律失常。
(5)X线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心脏扩大及心脏结构异常。
【治疗要点】
1.孕前咨询 明确心脏病的类型、程度、心功能状态,并确定能否妊娠.有下列情况者不宜妊娠:
(1)心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上。
(2)有心力衰竭病史者。
(3)发绀性先天性心脏病和肺动脉高压,特别是右向左分流的先天性心脏病,未经心脏矫正术者。
(4)心脏明显扩大,胸部X线摄片显示心脏明显扩大,心胸比例>55%合并肺淤血,肺水肿者。
(5)严重心律失常,房颤。
(6)联合瓣膜病变,如二尖瓣和主动脉瓣或二尖瓣和三尖瓣病变。
(7)活动风湿热。
(8)心脏并发细菌性心内膜炎。
(9)有其他合并症,如糖尿病、甲状腺功能亢进、高血压、肾病等其他严重内科疾患。
2.孕期处理
(1)终止妊娠:对于不适宜妊娠的患者,妊娠3个月以内可住院做人工流产术,妊娠5个以上者需慎重考虑,必要时可考虑剖宫取胎术或中期引产术,必须在心衰控制后再行终止妊娠.妊娠已达28周以上者,引产的危险不亚于继续妊娠,不宜施行引产术.对顽固性心衰病例为减轻心脏负担,应与内科医师配合,严格监护下行剖宫产。
(2)妊娠期处理:①产前检查自妊娠12周后,每2周1次,20周以后,尤其是32周以后,产前检查应严密观察心脏功能,应及早发现早期心衰及时处理;②全孕期充分休息,高蛋白、低盐饮食、纠正贫血、防感染、避免劳累和情绪激动;③预产期前2～3周入院待产;④心功能Ⅲ～Ⅳ级者,立即住院治疗;⑤补液量限制在500～1 000ml/24小时,滴速10～15滴/min,或按病情酌情处理.如需输血宜多次少量,200ml/d;⑥对有早期心衰表现的孕妇及有以下几种情况者,可预防性应用洋地黄类药物:心脏代偿功能在Ⅲ级以上,有房颤,心脏有明显扩大,心率经常在100次/min以上,轻度心力衰竭者.可选用作用和排泄较快的地高辛0.125～0.25mg每天1次口服,5～7天后可达有效负荷量,改善心脏功能。
心功能Ⅲ级以上者应:①给予预防性洋地黄治疗,即最低有效量:地高辛0.25mg每天1次;②心肌营养药:ATP、辅酶A、1,6-二磷酸果糖、天冬氨酸钾镁等;③严密观察血压、心率、呼吸、尿量、心肺听诊、X线及EKG结果。
3.待产处理
(1)卧床休息,间歇低流量给氧,低盐饮食,记出入水量。
(2)给镇静药、利尿、心肌营养及有效的防感染药物。
(3)测体温、脉搏及呼吸,每2小时1次。
(4)血、尿常规,EKG,胸片,必要时作超声心动图,血Na+、K+、Cl-测定及血气分析。
(5)水肿明显者,可用呋塞米(速尿)20～40mg静注或肌内注射。
4.分娩方式选择 到妊娠晚期应提前选择好适宜的分娩方式。
(1)阴道分娩:心功能Ⅰ～Ⅱ级者,胎儿不大,胎位正常,宫颈条件良好者,可考虑在监护下经阴道分娩。
(2)剖宫产:胎儿偏大,产道条件不佳,有产科指征,心功能在Ⅱ级以上者,均应择期剖宫产。
5.分娩期处理 心功能Ⅰ、Ⅱ级者可经阴道分娩。
(1)第1产程处理:注意饮食摄入量,保证必要休息;适当使用哌替啶(度冷丁)、异丙嗪(非那根)等,使患者安静;半卧位,吸氧,测体温、脉搏、呼吸及血压,1～2小时1次;抗生素预防感染等;预防心衰的发生,当心率>120次/min,呼吸>28次/min,可用乙酰毛花苷0.2～0.4mg+10%葡萄糖溶液20ml,缓慢静注。
(2)第2产程处理:避免产妇用力屏气,应用会阴后一斜切开,胎头吸引或产钳助产术,缩短第2产程。
(3)第3产程处理:①预防产后出血,胎盘娩出后按摩子宫,出血多时注射缩宫素10～20U,促使子宫收缩,防止产后出血,禁用麦角.产后出血过多者,应适量输血、输液,但需注意输血速度;②产后用哌替啶50～75mg,肌内注射(肺心病、发绀者禁用),或用地西泮10mg肌内注射使产妇安静休息;③腹部置沙袋,以防腹压骤降而诱发心衰;④在产房观察4小时,待病情稳定后送休养室。
6.产褥期处理
(1)产后3天内尤其24小时内仍是发生心衰的危险时期,产后7天,要严密观察呼吸、脉搏,每4小时1次;心功能Ⅲ～Ⅳ级者,每2小时1次,严密注意心衰症状,有条件者,用心电监护仪监护心率、血压及呼吸。
(2)产后绝对卧床休息,有心衰者产后7天内仍需卧床休息,根据心功能情况决定下床活动时间,心功能Ⅱ级者产后至少2周方可出院,Ⅲ～Ⅳ级者产后2周以上根据具体情况考虑出院问题。
7.剖宫产问题
(1)剖宫产指征:①心功能Ⅰ、Ⅱ级有产科指征;②心功能Ⅲ、Ⅳ级;③曾行复杂心脏矫正术;④二尖瓣狭窄合并肺动脉高压者;⑤急性心衰不能控制者。
(2)剖宫产应注意的问题:①剖宫产应在心内科医师及有心脏监护下进行;②术时应取左侧15°半卧位,保持血压平稳;③以连续硬膜外麻醉为宜;④胎儿娩出后立即于腹部放置沙袋以维持腹压;⑤输液量严加控制在500ml左右,并注意输液速度,及时适当应用强心苷类药物;⑥手术熟练,尽量缩短手术时间;⑦术中禁用麦角新碱;缩宫素5～10U子宫肌内注射,尽量不作静脉滴注。
8.急性心衰的处理
(1)吸氧和呼吸管理:半卧位,面罩或鼻导管给氧,用乙醇或二甲硅油去泡气雾剂吸入,氧浓度40%～60%,流量开始2～3L/min,出现呼衰必要时做气管内插管进行辅助呼吸。
(2)镇静药:可用哌替啶50～70mg肌内注射,急性肺水肿时可用吗啡5～10ml肌内注射,或3～5mg稀释静脉注射。
(3)快速利尿药:呋塞米(速尿)20～40mg+10%葡萄糖20ml稀释后静注。
(4)洋地黄药物:速效洋地黄制剂毛花苷C 0.4mg稀释后缓慢静注.4～6小时后必要时可用0.2mg稀释后静注。
(5)氨茶碱0.25g+10%葡萄糖20ml缓慢静注。
(6)血管扩张药:血管扩张药的应用是20世纪70年代以来心力衰竭治疗上的一个重要进步,作用机制主要是扩张动静脉血管,减轻心脏前后负荷,改善心功能。
常用血管扩张药有以下几种①硝酸甘油:重症心衰最初治疗及对急性肺水肿紧急处理时,可用大剂量硝酸甘油,静脉滴注或用5%的葡萄糖液稀释后用微量泵静注,以5～10μg/min开始,每5～10分钟递增10μg,其总量可用100～200μg/min,直至达到理想的血流动力学效果;②硝普钠:适用于急性左心衰竭、肺水肿及难治性心力衰竭,剂量开始8～15μg/min,静脉滴注,每5～10分钟增加5～10μg直至出现疗效,一般用量为50～150μg/min,必须在严密观察下用药,有时血压会骤降;③肼屈嗪:用25～50mg置于5%～10%葡萄糖液250ml,静注,开始0.1～0.2mg/min,(15～20滴/min),逐渐加量,最大剂量可达0.3～0.6mg/min;④硝酸异山梨醇(消心痛)10～20mg口服,15分钟起作用,4小时消失。
应用血管扩张药应注意的事项:①严格掌握用药的适应证;②低排高阻心衰时,应先补充血容量;③轻度心衰,心脏扩大不明显,不宜用血管扩张药;④临床严密观察血压、心率、心律、呼吸、尿量、心肺听诊、X线及EKG的变化,以调整用量。
(7)儿茶酚胺类药物:适用于难治性心力衰竭,如洋地黄治疗无效或先心病伴异常分流的心衰等。常用药物有①多巴胺:小剂量能增强心肌的收缩力,增加心排血量及心搏量,同时可以增加肾血流量,有利尿排钠作用,同时有维持血压作用,剂量开始1μg/(kg.min),逐渐增加至2.5～6μg/(kg.min),一般不超过20μg/(kg.min)。②多巴酚丁胺:以降低肺高压为主,一般剂量为5～15μg/(kg.min)。
9.心脏手术后的妊娠问题
(1)可以妊娠的条件:①先天性心脏病手术后无发绀,心功能良好者;②风心病手术后能妊娠,应按心功能决定,手术后Ⅰ、Ⅱ级者可以妊娠,并希望在5年内妊娠为宜;③心脏瓣膜置换手术后妊娠应经心内科及产科医师共同商讨,慎重考虑.换瓣后的心功能Ⅰ、Ⅱ级且无并发症者预后好,一般能耐受妊娠与分娩。
(2)不宜妊娠及应终止妊娠的指征:①先天性心脏病手术后有发绀及肺动脉高压者;②风湿性心脏病手术后心功能Ⅲ级或以上;③换瓣后不宜妊娠者,如换瓣的心脏无明显改变或反而扩大者;换置机械瓣手术后最好不要妊娠;并发血栓栓塞、心律不齐;换瓣两个或两个以上者,换瓣越多,预后越差,不宜妊娠。
10.手术处理
(1)心脏手术的时间:①心脏病属手术范围者,原则上应在妊娠前进行.②妊娠后才发现有心脏病变属手术范围者,如心功能Ⅰ～Ⅱ级则以产后一年进行手术治疗为宜.③妊娠期必须手术治疗者,以妊娠4～6个月为宜。
(2)心脏手术后孕期处理:①心脏手术后心功能良好,基本与正常孕妇相同,按正常孕妇处理,应密切监护心功能.②心脏病患者如术后仍有肺高压、发绀、心肌损害,按未手术病例心功能Ⅲ级或以上处理。
(3)换瓣后的处理:①换生物瓣者不需用抗凝药.②换机械瓣者,妊娠期仍需用抗凝药.③产后7～10天加强监护,继续使用抗凝药.④分娩前4小时给孕妇注维生素K110mg,肌内注射.⑤分娩方式以剖宫产为宜,宫缩及第2产程屏气易引起母儿颅内出血.⑥新生儿娩出后立即肌内注射维生素K13～5mg预防出血。
11.其他 因母用抗凝治疗,产妇不宜哺乳。
【康复指导】
(1)心脏病患者必须进行孕前咨询,以明确心脏病的类型、程度、心功能状态,以判断是否适宜妊娠。
(2)加强围生期卫生宣教与指导,定期产前检查。
(3)妊娠期禁止性生活,避免突然腹压增加。
(4)保证充分休息,每天至少10小时睡眠,避免过度劳累和情绪激动。
(5)饮食要适量,避免过度加强营养而导致体重过度增长,以整个孕期不超过12kg为宜。
(6)预防贫血,预防上呼吸道感染,防治心功能衰竭。
(7)动态观察心功能,定期到医院专科就诊。
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