妊娠合并急性病毒性肝炎

【病史采集】

(1)有与病毒性肝炎患者密切接触史,半年内曾接受输血、注射血制品史。

(2)病毒性肝炎的潜伏期,甲型肝炎2～7周;乙型肝炎为1.5～5个月;丙型肝炎为2～26周;丁型肝炎为4～20周;戊型肝炎为2～8周。

【临床表现】

(1)消化系统症状:恶心、呕吐、厌油、腹胀、食欲减退、低热、疲乏、肝区疼痛等。

(2)妊娠早期可触及肝大伴触痛(妊娠晚期因宫体升高,肝脏不易扪清)。

(3)尿色加深如茶色,巩膜、皮肤黄染。

(4)重症肝炎时,起病突然、发热、皮肤或黏膜下出血、呕血、精神迟钝、昏迷、肝脏迅速缩小,出现腹水。

【预警表现】　恶心、呕吐、肝区疼痛、皮肤黄疸。

【辅助检查】

(1)血常规白细胞总数及中性粒细胞百分率均有增高。

(2)尿三胆阳性,血清胆红素增加>17.7mmol/L。

(3)各项肝功能检查,凝血功能检查。

(4)血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶或谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高。

(5)各种肝炎病毒标志物检查,有条件作荧光定量PCR检测肝炎病毒DNA。

(6)超声检查了解肝脏大小。

(7)肝脏穿刺病理检查肝穿刺对诊断具有较大的诊断价值,需严格掌握适应证禁忌证.妊娠期应慎用,因为可能会发生肝损伤及大出血。

【诊断要点】

1.早期诊断　①神志模糊或性格改变;②体检中肝脏缩小;③凝血酶原时间延长;④高胆红素血症(170μmol/L);⑤低血糖;⑥SGPT>500U/ml;⑦SGOT/SGPT>1。

2.诊断标准　有下列四项之一或一项以上者。

(1)总胆红素>171μmol/L。

(2)凝血酶原时间>30秒。

(3)出现腹水或出血倾向者。

(4)胆红素升高而转氨酶下降,即胆酶分离。

重症肝炎时,还会出现血氨增高,血清白蛋白下降,A/G比例倒置.合并DIC时可出现凝血酶原时间延长、血小板计数减少,纤维蛋白原含量减少,血中纤维蛋白降解产物(FDP)增多或3P试验阳性。

3.诊断依据

(1)病史,接触史。

(2)临床表现出现消化道症状。

(3)血清转氨酶增高,肝炎病原检查阳性,血清总胆红素在170μmol/L以上。

【治疗要点】

1.一般治疗

(1)卧床休息,每天补充液体1 500～2 000ml,热量5 023～7　535kJ,低盐低脂,大量维生素B、维生素C、维生素K。

(2)增加葡萄糖量可静注10%～25%葡萄糖溶液(酌予小剂量胰岛素),能量合剂即25%葡萄糖液500ml加维生素C1g、辅酶A100U静脉滴注。

(3)护肝药物肌苷、葡醛内酯、维生素等护肝药物,避免使用损肝药物.忌用镇静、镇痛药。

2.重症肝炎的处理

(1)进食低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食,输人体白蛋白纠正低蛋白血症。

(2)补充凝血因子,输新鲜冰冻血浆(内含各种凝血因子)、凝血酶原复合物,合并DIC时,强调不应贸然使用肝素,尤其在临产过程或产后12小时内。

(3)降低血氨:限制蛋白质摄入,保持大便通畅,口服新霉素抑制大肠埃希菌,用谷氨酸钠,每天23～46g,或精氨酸25～50g,改善脑功能。

(4)六合氨基酸调整血清氨基酸比值,使肝性脑病清醒。

(5)高血糖素1mg,胰岛素8U,10%氯化钾8ml加入10%葡萄糖溶液250ml内,再加50%葡萄糖溶液20ml静滴(缓慢),以及促肝细胞生长的生物制品溶液,可促使肝细胞再生。

(6)有条件的使用干扰素300万U/d皮下或静注,可连用7天。

(7)预防感染采用对肝细胞影响小的广谱抗生素,如氨苄西林、头孢菌素等。

(8)合并肝肾综合征治疗:在治疗重症肝炎的同时应积极防治肾衰竭,基本上同急性肾衰竭的内科治疗.早期肾透析、应用连续性自然滤过(CRRT)在治疗急性重症肝炎、肝肾综合征中有显著作用。

3.产科处理

(1)妊娠早期首先积极治疗肝炎,病情好转后考虑人工流产,人流前给予维生素K,以防术时出血。

(2)妊娠中期尽量避免终止妊娠,一般允许继续妊娠,认真监护至胎儿成熟终止妊娠.若病情加重,发展为重症肝炎时,给予终止妊娠。

(3)妊娠晚期先兆早产可给予安胎处理,重症肝炎则及早终止妊娠。

(4)分娩期:主要为预防胎儿窘迫、产后出血及感染。

(5)分娩方式选择:普通肝炎,如无产科指征,可经阴道分娩.重症肝炎宜剖宫产,除宫颈条件好或经产妇,估计短期可经阴道分娩者外。

(6)产程处理.①第1产程:止血药,如维生素K1,注意凝血功能的变化,作好输血、输新鲜冰冻血浆的补液准备.②第2产程:缩短第2产程,必要时行产钳或胎头吸引器助产,胎肩娩出后,注射缩宫素.③第3产程:防止产后出血,补充血容量.应用缩宫素及按摩子宫并严密观察血压、神志及尿量.④产褥期:观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿;抗生素防止感染,选用对肝脏损害小的抗生素;尽量不喂奶,避免用雌激素回奶。

(7)新生儿处理:①新生儿留脐血作肝炎病毒标志物检查;②不宜母乳喂养;③乙型肝炎的免疫预防:所有新生儿均注射乙肝疫苗,出生24小时内肌内注射乙肝疫苗30μg,1个月、6个月再分别注10μg(0-1-6方案)。

【康复指导】

(1)加强围生期保健,重视孕期监护,加强营养,摄取高蛋白、高糖类和高维生素食物。

(2)把肝功能和肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目,并定时复查。

(3)预防乙型肝炎母婴传播,应在妊娠前开始.急性肝炎妇女至少于肝炎痊愈后半年,最好两年后再怀孕.夫妻一方患肝炎,应用避孕套以免交叉感染,对所有孕妇夫妻双方应查HBsAg。

(4)产后哺乳问题,甲型肝炎急性期禁止哺乳,母血HBsAg、HBeAg、HBcAb三项阳性及后两项阳性的孕妇,均不宜哺乳,乳汁HBV-DNA阳性者也不宜哺乳.有主张新生儿接受免疫,母亲仅为HBsAg阳性可为新生儿哺乳。

(5)产褥期注意休息及营养,随访肝功能,回奶禁用雌激素等对肝脏有损害的药物,可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。