妊娠合并甲状腺功能亢进

【病史采集】　家族史,既往史,有无甲状腺功能亢进症相应症状。

【临床表现】

1.甲状腺功能亢进症病史及甲状腺功能亢进症表现

(1)高代谢症候群:患者怕热、多汗、皮肤潮湿,常有低热,一般不超过37.5℃。

(2)精神、神经系统:神经过敏、易激动,兴奋,失眠,焦虑,多疑,多言多动,性情较发病前明显烦躁。

(3)心血管系统:90%以上患者以心悸为首发症状,心率大于100次/min,静息或睡眠心率仍快为本病性征之一。

(4)骨骼肌系统:少数患者可出现周期性瘫痪及呈现甲状腺功能亢进症性肌病。

(5)消化系统:常有食欲亢进,多食消瘦。

(6)甲状腺肿大:90%患者有程度不同的双侧甲状腺弥漫性肿大,但注意与妊娠期生理性肿大鉴别,约70%的患者可在肿大的甲状腺上听到血管杂音.其中有一半患者可触及震颤,为诊断本病的重要体征。

(7)突眼:分为良性突眼和恶性突眼(湿性、浸润性突眼)。眼睛表现为:凝视征(脸裂增宽、目光炯然、凝视或惊恐状),瞬目减少,轻闭眼时,眼睑呈细微颤动,皱额减少,眼向上看时前额皮肤无明显皱纹,注视近距离物体时,眼球聚合能力减弱。

2.甲状腺功能亢进症症状　在妊娠后由于TBG增加,与T3、T4结合,使效应甲状腺素降低,大多数甲状腺功能亢进症症状可减轻,但亦有加重的病例。

【预警表现】　怕热、多汗、多食、消瘦、心悸、突眼。

【辅助检查】　甲状腺功能亢进症各项测定指标见表14-5。

表14-5　甲状腺功能测定指标比较

【诊断标准】

(1)妊娠可有甲状腺功能亢进症病史。

(2)甲状腺功能亢进症的表现:患者多汗、皮肤潮湿,易激动,食欲亢进,多食消瘦。

(3)突眼,消瘦,心率大于100次/min,静息或睡眠心率仍快为本病性征之一.甲状腺肿大,约70%的患者可在肿大的甲状腺上听到血管杂音.其中有一半患者可触及震颤。

(4)BMR>+0.3,FT3>3.70～9.66pmol/L,FT4>18.2～39.0pmol/L,TT3>3.5μmol/L,TT4>195～325μmol/L。

【治疗要点】

1.孕前处理

(1)孕前已确诊甲状腺功能亢进症者应先行甲状腺功能亢进症治疗,服药期间不宜妊娠。

(2)重症或病情控制不良,尤其是心血管症状明显者如已妊娠应劝其在早孕期终止妊娠。

(3)病情较稳定,已怀孕不愿终止妊娠者,建议服用不过胎盘致畸可能性小的药物治疗。

2.孕期监护　甲状腺功能亢进症孕妇必须转入高危妊娠范畴,由产科医师和内科医师共同管理.重点监测以下几方面情况。

(1)监测母亲体重、宫高腹围增长情况,定期B超检查,预防IUGR,注意血压、尿蛋白、心功能情况,预防PIH及甲状腺功能亢进症的发生。

(2)定期复查甲状腺功能,以调整药量。

(3)加强胎儿宫内情况监护。

(4)孕期避免感染、精神刺激和情绪波动,避免甲状腺功能亢进症危象发生。

3.药物治疗

(1)轻症者心率<110次/min,可不服抗甲状腺药物,给予休息及少量镇静药治疗。

(2)孕期及哺乳期禁用放射性碘治疗。

(3)抗甲状腺药物的使用:①丙硫氧嘧啶(PTU)是妊娠合并甲状腺功能亢进症治疗的首选药物.剂量为每天100～150mg,重症200～300mg,分3～4次服用,维持量25～30mg.②甲巯咪唑:在孕期亦可使用每天15mg,重症每天20～30mg,分3～4次口服,维持量2.5～5mg.③抗甲状腺药物使用原则:尽量少剂量应用,患者症状控制后逐渐减量至维持量.④用药期间注意监测甲状腺功能状况,及时调整剂量,避免胎儿甲状腺功能低下.⑤定期复查血常规。

(4)β受体阻断药:多不主张用,不作为孕妇的基本用药,只用于严重病例或用于抗甲状腺药物发挥效应前短期应用(2～7天)。剂量普萘洛尔10mg每天3次。

4.产科处理

(1)轻症或治疗控制良好者可妊娠至足月自然分娩。

(2)如合并心衰或治疗效果不满意者应在控制病情后终止妊娠。

(3)并发妊高征者按产科治疗原则处理。

(4)有产科指征者可剖宫产。

(5)分娩后留脐血作TT3、TT4、TSH、FT3、FT4检查了解新生儿甲状腺功能情况。

5.甲状腺功能亢进症危象的处理　甲状腺功能亢进症者突然高热、大汗、皮肤潮红、烦躁不安、心率增快到140～160次/min,恶心呕吐、腹泻、腹水、休克昏迷、可伴心衰、肺水肿.其处理措施如下。

(1)丙硫氧嘧啶:首次400mg后,200mg每天3次口服或胃管注入。

(2)碘化钠溶液0.5～1.0g加10%葡萄糖500ml静脉滴注,12小时内输入(以后根据病情逐渐减量)。

(3)普萘洛尔10～20mg每天3次口服,控制心率。

(4)地塞米松10～30mg静脉滴注。

(5)纠正电解质酸碱平衡失调。

(6)对症处理:吸氧、降温、抗感染。

(7)分娩前发病者,待病情稳定后2～4小时结束分娩,以剖宫产为宜。

【康复指导】

(1)孕期确诊为甲状腺功能亢进症,在用药期间不宜妊娠,应采取避孕措施,待病情稳定1～3年妊娠为妥。

(2)孕期处理(以内科处理为主):病情轻度,静息心率110次/min以下,给予适当的镇静药和休息,不用或尽量少用抗甲状腺药物.孕期及哺乳期禁用同位素碘治疗,因其可通过胎盘及乳汁,破坏胎儿和乳儿的甲状腺功能。

(3)服药2～4周复查甲状腺功能防止甲减。

(4)生活规律、注意休息、定期专科复查。