【病史采集】 高血压急症(hypertensive emergency,HE)是指原发性或继发性(症状性)高血压患者,在病程中或在某些诱因作用下,短时期内出现血压显著或急剧升高,通常舒张压(DBP)>130mmHg,伴有急性进行性心、脑、肾等重要靶器官严重功能障碍或不可逆损害;当DBP>140mmHg或收缩压(SBP)>220mmHg,无论有否症状,应视为高血压急症,必须紧急有效处理.也可见于许多其他疾病过程中,尤其是心脑肾病急性进展阶段。
常见的有高血压脑病和高血压危象。
(1)原有高血压病或继发性高血压病史。
(2)交感神经兴奋及颅内压增高表现:剧烈头痛、呕吐、心悸、视物不清、意识障碍、少尿。
(3)诱因:焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用降压药物。
【临床表现】
1.高血压危象 注意有些患者尽管有明显的血压升高和广泛的血管损害却无临床表现。
(1)血压:SBP180mmHg以收缩压升高为主,>200mmHg,甚至可高达250mmHg。
(2)眼底:出血、渗出、视盘水肿。
(3)神经系统:头痛、意识模糊、嗜睡、昏睡、失眠、黑蒙、癫
发作、昏迷。
(4)心脏:心尖抬举性搏动、心脏扩大、心力衰竭。
(5)肾脏:少尿、氮质血症。
(6)胃肠道:恶心、呕吐。
2.高血压脑病 以血压骤然升高伴头痛、烦躁、意识改变和中枢神经系统紊乱为特征,这些症状经降压治疗后大都能缓解.血压以舒张压升高为主,>120mmHg;出现脑水肿、颅内压增高的表现,临床表现有严重头痛,频繁呕吐和神志改变,轻者仅有烦躁,意识模糊,严重者可发生抽搐、癫
样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等。
3.一般体征 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。
4.专科体征
(1)血压:在原有血压的基础上,血压突然急剧升高。
(2)眼底:视网膜出血,渗出,视盘水肿。
(3)神经系统:神志,感觉,运动功能障碍,出现病理反射。
(4)心脏体征:心界,心率,心律,心音,杂音。
【预警表现】
(1)长期血压升高9/5mmHg脑卒中发生率增加1/3;升高18/10mmHg增加1/2。
(2)脉压>80mmHg者脑卒中的相对危险性是脉压<50mmHg者的3～4倍。
(3)SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg。
(4)SBP>160mmHg而DBP较低(<70mmHg)。
(5)发病急骤,多见于中、青年。
(6)血压显著升高,舒张压持续≥130mmHg。
(7)头痛、视物模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿。
(8)蛋白尿、血尿、管型尿及肾衰竭。
(9)进展迅速。
【辅助检查】
(1)血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。
(2)头颅CT(视病情而定)。
(3)胸部X线摄片(下位+侧位吞钡,病情稳定后)。
(4)心电图。
(5)高血压危象:生化检测示血中游离肾上腺素和(或)去甲肾上腺素增高,血糖升高。
(6)高血压脑病:腰穿压力增高,蛋白含量增高,头部CT显示脑水肿改变。
【诊断要点】
1.高血压危象 以收缩压升高为主,>200mmHg,甚至可高达250mmHg.出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视物模糊、黑蒙、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等。
生化检测示血中游离肾上腺素和(或)去甲肾上腺素增高,血糖升高。
2.高血压脑病 血压以舒张压升高为主,>120mmHg.出现脑水肿、颅内压增高的表现,临床表现有严重头痛、频繁呕吐和神志改变,轻者仅有烦躁、意识模糊,严重者可发生抽搐、癫
样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等。脑脊液压力增高,蛋白含量增高,头部CT显示脑水肿改变。
【鉴别诊断】
(1)脑血管意外:高血压脑病需和高血压的其他急性神经系统并发症(脑梗死、蛛网膜下腔出血或颅内出血)相鉴别.鉴别点为高血压脑病患者在降压治疗后病情迅速改善。
(2)高血压合并左心衰,心肌缺血。
(3)急进型肾炎。
【治疗要点】 高血压急症患者应收入重症监护病房.一般认为,不应立即降压至正常水平.目前还缺少有关紧急降压益处的结论性资料.将血压控制在安全范围内,使衰竭脏器的功能得以改善以至恢复正常功能.降压过速、过甚,反而使上述脏器血供显著减少,加重功能障碍,造成恶性循环.高血压危象的降压治疗应既迅速又谨慎.首先,静脉给药,在数分钟到1小时内使平均动脉压下降幅度不超过25%.如血压稳定,在以后的2～6小时内使血压降至160/100～110mmHg.过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血,应予避免.因此,目前已不再使用短效如硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段.如患者能耐受此血压水平,临床病情稳定,则可进一步在以后的24～48小时内将血压降至正常水平.同时,要控制抽搐,降低颅内压可考虑使用甘露醇,并治疗心脑肾并发症。
例外情况:缺血性脑卒中(无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗);合并主动脉夹层(如患者能够耐受,应将其SBP降至100mmHg以下);需要降压后溶栓的患者.推荐静脉降压药如下。
1.硝普钠
(1)静脉输注,从0.25μg/(kg.min)开始,最大滴速2μg/(kg.min),即刻起效,停止输注后1～2分钟作用消失。
(2)不良反应:恶心,呕吐,肌颤,出汗,低血压,硫氰酸盐中毒,高铁血红蛋白血症(罕见),颅内高压和氮质血症。
(3)潜在的毒性作用:增加颅内压,对冠心病患者有冠脉窃血作用,仅在无其他静脉降压药,同时肝肾功能正常者中使用。
2.硝酸甘油
(1)静脉和外周动脉扩张药,5～100μg/min,1～5分钟起效,作用维持3～5分钟。
(2)不良反应:头痛,恶心,呕吐,心动过速,长期使用产生耐受性.尤适用于心肌缺血。
3.尼卡地平
(1)钙拮抗药,以生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释10倍后静脉输注.从5mg/h开始,可逐步调量至15mg/h(每5分钟增加滴速2.5mg/h)。5～15分钟起效,作用持续4～6小时。
(2)不良反应:头痛,心动过速,恶心,呕吐,潮红,静脉炎。
(3)适用于除急性心衰外的大多数高血压急诊,注意冠脉缺血。
4.柳氨苄心定(拉贝洛尔)
(1)α受体阻滞药和β受体阻滞药,10～15分钟内静注20mg,或0.5～2.0mg/min静滴,5～10分钟起效,作用维持3～6小时。
(2)不良反应:恶心,头皮麻刺感或喉头发热,头晕,支气管痉挛,心动过缓,传导阻滞,直立性低血压。
(3)适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。
5.乌拉地尔
(1)α受体阻滞药兼有中枢5-羟色胺激动作用,首剂12.5～25mg→5～40mg/h静脉输注,3～5分钟起效,作用维持4～6小时。
(2)不良反应:低血压,头痛,眩晕。
6.酚妥拉明
(1)α受体阻滞药,适用于儿茶酚胺过多,首剂1～5mg缓慢静脉注射,即刻起效,维持15分钟。
(2)不良反应:潮红,头痛,心动过速,快速心律失常,心绞痛。
7.艾司洛尔
(1)β受体阻滞药,250～500μg/(kg.min),1分钟,随之50～100μg/(kg.min),4分钟,1～2分钟起效,作用维持10～20分钟。
(2)不良反应:低血压,恶心。
(3)尤其适用于主动脉夹层。
8.依那普利
(1)血管紧张素转换酶抑制药,每6小时注射0.625～1.25mg(5分钟),最大剂量可达5mg/次.15分钟起效,作用维持4～12小时。
(2)不良反应:低血压,肾衰。
高血压脑病首选静脉注射柳氨苄心定、乌拉地尔或尼卡地平。
【康复指导】 控制血压平稳后,转专科常规处理。
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