甲状腺功能亢进症危象

【病史采集】

(1)具有甲状腺功能亢进症的明确诊断依据。

(2)症状发生的诱因、时间、发展过程及程度。

(3)发热:体温在37.2～42℃。

(4)心率快:心率多>140次/min。

(5)中枢神经系统:焦虑不安,感觉迟钝,谵妄,昏迷或淡漠。

(6)消化系统:腹痛、腹泻、恶心呕吐、黄疸。

(7)充血性心衰:下肢水肿,两肺底湿啰音,黄疸。

(8)房颤:心室率100次分以上,甚至140次/min以上。

【临床表现】

1.危象前期　体温在39℃以下,脉率120～159次/min,体重明显减轻、烦躁、嗜睡、食欲减退、恶心、大便次数增多、多汗等。

2.危象期

(1)体温升高:体温39℃以上,大汗淋漓,皮肤潮红,继而可汗闭,皮肤苍白和脱水.高热是甲状腺功能亢进症危象的特征性表现。

(2)循环系统:心动过速,常达160次/min以上,可出现心悸、心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭.血压升高,脉压增大,但也可发生血压下降,陷入休克。

(3)中枢神经系统:焦虑、精神变态、极度烦躁不安、震颤、谵妄、嗜睡,最后陷入昏迷。

(4)消化系统:厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝大、肝功能异常、肝功能衰竭、黄疸。

(5)电解质紊乱:低钾血症、低钠血症等。

3.淡漠型甲状腺功能亢进症危象　则进一步神志淡漠、嗜睡、虚弱、反射减退、恶病质、体温低、心率慢,最后陷入昏迷。

4.体征　具有甲状腺功能亢进症的体征,并出现以下体征者.①体温:37.7～42℃,极少数可<37℃;②心室率常>140次/min;③窦性心率,心率>100次/min;室上速;房颤,心室率>100次/min,甚至140次/min以上;④心衰体征:下肢水肿,肝大,肝颈反流征(+),两肺底湿啰音;⑤中枢神经系统:焦虑不安或淡漠,重者昏迷;⑥消化系统,如皮肤黄染。

【预警表现】　甲状腺功能亢进症症状恶化,有以下表现者要考虑出现甲状腺功能亢进症危象。

(1)发热,体温急剧升高。

(2)心率增快,在120次/min以上。

(3)食欲缺乏、恶心、腹痛。

(4)烦躁、多汗、精神变态、焦虑。

(5)近期体重明显下降。

【辅助检查】　危象时可能血中甲状腺激素(T3,T4)水平比无危象的甲状腺功能亢进症时高。

【诊断要点】　除具备诊断甲状腺功能亢进症的依据外,应有以下表现。

1.典型甲状腺功能亢进症危象　体温40℃以上,心室率140次/min以上,焦虑,昏睡,腹泻,呕吐。

2.Burch诊断标准

(1)分数>45甲状腺功能亢进症危象。

(2)分数25～44甲状腺功能亢进症前期。

(3)分数<25无危象。

【鉴别诊断】　脑血管意外、急性胃肠炎、冠心病、心律失常。

【治疗要点】

1.降低血中甲状腺激素浓度

(1)阻断T3、T4的合成:PTU为首选.首剂600mg,以后每4小时200mg,直至症状消除.无PTU时可用甲巯咪唑60mg,以后每4小时20mg,至症状消除.甲状腺手术后发生的危象不需使用,抗甲状腺药过敏者酌情。

(2)抑制T3、T4的释放:服PTU1～2小时后再加用复方碘溶液.首剂30～60滴,以后每6～8小时5～10滴.碘化钠0.5～1.1加入10%葡萄糖盐水中静滴12～24小时,视病情好转渐减量.一般碘剂使用3～7天停药.碘禁忌时可用碳酸锂,口服或静滴.首剂300mg,以后每6小时300mg使其血浓度稳定于1mEq/L。

(3)清除血浆内激素的方法有血浆置换、腹膜透析、血浆灌注等,用于上述常规方法无效者。

2.降低周围组织对T3、T4的反应　普萘洛尔20～40mg,每4～6小时口服1次,β受体阻断药禁用于伴心衰及哮喘者。

3.拮抗应激　氢化可的松100mg加入葡萄糖500ml中静滴,每6～8小时1次,也可用地塞米松。

4.其他治疗

(1)降温:物理降温,应避免使用阿司匹林。

(2)纠正脱水、电解质紊乱。

(3)补充能量:应补充大量B族维生素、ATP、辅酶A等。

(4)保肝治疗。

(5)控制心力衰竭。

(6)去除诱因。

【康复指导】

(1)积极治疗甲状腺功能亢进症。

(2)避免诱发因素,如感染、创伤、紧张、不适当停用抗甲状腺药物等。