急性中毒诊治的通用原则

少量或微量物质接触机体或进入机体后,在一定条件下,与体液和组织细胞成分发生生物化学或生物物理作用,引起功能性或器质性改变,导致暂时性或持久性的病理状态,甚至危及生命,这一过程称为中毒.此物质称为毒物。

【分类】　见表17-2。

表17-2 常见毒物种类及其代表毒物或药物

(续　表)

【病史采集】

1.职业性中毒　应详细询问职业史,毒物的生产、保管、运输和使用过程的防护措施,有无毒物泄漏的可能,是否接触毒物,同一条件下有无其他人发病。

2.非职业中毒　如疑及服毒者,要了解患者生活情况、精神状态、人际关系、活动范围和发病前有无异常表现,环境中有无毒物的存在及是否发生毒物缺失.一氧化碳中毒患者应问及室内通风情况和同室其他人员情况.怀疑食物中毒者要问及食物的状态,进食方法及同食者有无发病,以便为诊断提供线索.同时还要详细询问已出现过何种症状,当时已对患者做过何种处理:如皮肤接触者有无冲洗,口服者有无催吐、洗胃,呕吐出现时间、呕吐量、洗胃时间和是否彻底,用何种解毒药,以判定毒物侵入机体的量。

询问病史应尽量明确以下几点:是否中毒?何时中毒?了解发生中毒的时间.如何中毒?了解中毒的途径和毒物数量.何种毒物中毒?经何处理?用过的治疗措施、治疗药物、剂量及对治疗的反应。

3.体格检查　首先重点检查生命体征,判断重要脏器的功能状态,为抢救程序的制定提供依据;另一方面要全面检查,如注意皮肤颜色、温湿度、有无损害,看瞳孔大小,口腔黏膜的颜色及完整性,口腔内有无毒物残渣,肺部有无啰音,肌束是否颤动,观察患者呕吐物及排泄物,为确定诊断提供依据。

【临床表现】　毒物种类繁多,急性中毒来势猛,进展迅速,表现复杂,临床医师应熟悉有诊断意义的临床表现,在紧急情况下,抓住其临床特征,结合简单中毒病史,即可做出初步诊断,迅速采取相应的救治措施.现将急性中毒的临床表现特点,产生这些特点的常见毒物叙述如表17-3所示。

【诊断要点】　完整的急性中毒的诊断包括是否是急性中毒,引起中毒的毒物名称,侵入途径;机体重要脏器的功能状态.若中毒者本人或目击者提供了中毒经过,诊断较易;但在患者已处于不清醒状态或不合作,而无目击者或知情者,要确定是否为中毒和中毒原因就十分困难.在下列情况时应考虑到中毒的可能性。

(1)周围环境有导致中毒的可能,如火场救下来的患者或与毒物接触出现临床症状者。

(2)已出现某些中毒迹象。

(3)有自杀动机。

表17-3　中毒表现与中毒毒物的关系初步判断依据

(续　表)

(续　表)

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(续　表)

(4)集体先后或同时发病且症状类同。

(5)不明原因的代谢性酸中毒。

(6)不明病因的多系统损害。

(7)已出现的症状、体征无法用其他疾病解释者。

(8)年轻患者不明原因的心律失常或胸痛。

(9)难以解释的精神改变。

(10)儿童出现难以解释的嗜睡、精神症状或其他奇怪行为。

诊断步骤包括询问病史、体格检查和辅助检查.大部分患者经过这三步即可建立完整的诊断;少部分患者需经过毒物分析,现场调查,综合分析以上结果方可明确诊断。

【救治措施】　可分为4个阶段。

第1阶段　复苏和稳定生命体征.当毒物侵入机体,产生危及生命的全身性反应时,要迅速缓解威胁生命的中毒反应,维持呼吸和循环功能.应根据具体情况采取不同的措施,如保持呼吸道通畅,提供足量氧气,纠正低血压和心律失常,防治心力衰竭及水电失衡,呼吸心搏停止时施行心肺脑复苏术等。

第2阶段　中止毒物对机体的侵入,切断毒源,清除毒物.包括脱离中毒环境,脱去染毒衣服,清除存在于胃肠道内、皮肤表面、眼睛等处的毒物。

第3阶段　及时正确使用特效解毒药物.部分毒物中毒有特异性解毒药物,早期和正确的使用可产生有效的解毒作用,用药时间较晚和使用方法不当则效果减低,甚至无效.如有机磷杀虫剂中毒,需及时、足量和重复使用阿托品类抗胆碱药及中毒酶重活化剂。

第4阶段　对症和支持治疗.由于急性中毒作用迅速,患者到达医疗单位时,往往已造成机体各系统的损害.应及时处理,消除和减轻已出现的各种症状,保护重要器官,防止可能发生的并发症和迟发效应,使机体尽快恢复正常功能。

此外,还可使用特殊治疗手段,如血液透析、血液灌流、血浆交换、换血等血液净化疗法,加快毒物排出,缩短毒物作用时间,减轻机体损伤程度,最大限度地降低毒物对机体的损害。

【毒物清除方法】

1.吸入性中毒　立即使患者脱离中毒现场,给予吸氧或呼吸新鲜空气,注意保暖,清除呼吸道分泌物和异物,保持呼吸道通畅,可用3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含漱.必要时行气管插管清除气道或辅助呼吸。

2.接触性中毒

(1)立即除去污染衣物,对染毒的皮肤用碳酸钠液(碱水)、肥皂水清洗,或用大量清水反复冲洗.特别注意清洗毛发、指甲缝及皮肤皱褶处.热水可使体表血管扩张、促进毒物的吸收,应避免使用。

(2)有些毒物遇水能发生反应,加重损害,此时应先将毒物拭净后再用水冲洗.对于腐蚀性毒物,要选择相应的中和剂或解毒药冲洗(表17-3)。若现场无此类药物,对水溶性毒物可用水反复冲洗,非水溶性毒物用无毒或低毒的有机溶剂冲洗.一般毒物的冲洗时间为10～15分钟,而对强酸、强碱、酚、有机磷和有机溶剂的冲洗时间为20～30分钟.对某些毒物的清洗或清除有具体要求(表17-4,表17-5)。

(3)眼染毒毒物(液滴或微粒):溅入眼内或结膜接触有毒气体时,用3%硼酸、2%碳酸氢钠或大量清水冲洗。

3.食入性中毒　采用催吐、洗胃、导泻、灌肠等方法。

(1)催吐

①催吐的选择:可以利用催吐或插入胃管进行洗胃来达到排空胃部内容物的目的.但是二者的效力并无明显的分别,况且二者均无法达到使胃内容物完全排空的境界.因此如何选择其中之一则根据患者的年龄,意识程度,合作的程度及医院内设备和人力等条件而定.对大多数昏迷或合作良好的患者而言,洗胃是一种合适的方法.对于年龄较小的儿童而言,催吐较为适当,因为此时无法插入大小适中的胃管,而且催吐所造成的心理伤害也远较插入胃管为小.对于拒绝洗胃的大人,催吐也不失为一种良好的方法。

表17-4　特殊毒物接触性中毒的局部清洗

表17-5　特殊毒物的清除

注:引自《现代急性中毒诊断治疗学》

②催吐禁忌证:昏迷、惊厥、休克、肺水肿、严重的心脏病、门脉高压患者与孕妇;内服腐蚀性毒物和石油蒸馏物,如汽油、煤油等也列为禁忌。

③催吐方法:常在洗胃前施行,可迅速清除毒物且简便易行.a.多数情况下压迫患者舌根部或刺激咽后壁即可引起呕吐;b.口服0.2%～0.5%硫酸铜100～250ml或1%硫酸锌200ml,每5～10分钟服1次,直至呕吐;c.口服吐根糖浆10～15ml,必要时15分钟后重复1次也有较好效果,注意用后如不发生呕吐要机械催吐法令其呕吐或用胃管将其吸出,以免引起其对心脏的毒性;d.阿扑吗啡是一种强烈的催吐药,具有兴奋延髓呕吐中枢的作用,适用于不合作的患者.成人皮下注射5～10mg,数分钟后即可发生呕吐.吗啡中毒、儿童及严重呼吸抑制者忌用。

(2)洗胃:在服毒后6小时内洗胃效果较好.但饱餐后服毒或用了减慢胃肠蠕动的药物,服入毒物量大,毒物为固体颗粒或脂溶性不易吸收,或吸收后再向胃内分泌者(如有机磷、巴比妥等),超过6小时仍要洗胃,甚至12～18小时后仍可考虑用适当的方法清除胃内残留的毒物,如口服有机磷农药。

①适应证:a.口服毒物,凡无禁忌证均应尽早洗胃以清除胃内毒物,但经检查生命体征稳定时方可进行操作;b.经催吐但不彻底,胃内仍留存有毒物;c.外院转来的口服中毒者,仍需立即洗胃,以避免其洗胃不够彻底;d.需采取胃内毒物进行毒理学检验。

②禁忌证:a.口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者;b.误服石油制品,如汽油、煤油者,因易导致吸入性肺炎;c.有食管静脉曲张者、严重的心脏病或主动脉瘤患者及近期有上消化道出血、胃穿孔者;d.急性中毒伴有惊厥尚未控制者。

③洗胃液选择:摄入毒物的种类尚未查明时,一般用清水作为洗胃液,儿童用生理盐水,以免水过量发生水中毒.若已知毒物的种类,应以相应的溶液洗胃,常用洗胃液的种类及作用见表17-6.有机磷农药中毒一般采用高锰酸钾溶液与碱性液体,但对硫磷禁用高锰酸钾,因高锰酸钾能使其氧化成毒性更强的对氧磷;美曲膦酯禁用碱性液体,因其在碱性环境中变成毒性更强的敌敌畏.腐蚀性毒物中毒早期用蛋清或牛奶灌胃后吸出。

表17-6　常用洗胃液的作用和注意事项

(续　表)

注:引自《现代急性中毒诊断治疗学》

④洗胃方法:目前常用的洗胃方法主要是胃管洗胃法,适用于一般情况尚好的中毒患者,如患者烦躁或抗拒,必要时加以强制约束.洗胃时体位最好采取坐位,如患者神志不清或不合作,则采取侧卧位,通常采取左侧卧位,可防止洗胃时胃内毒物流入十二指肠内.头稍低于腹部,可有利于洗胃液引流.有活动义齿时应先取出.判断洗胃管已置入胃腔的方法有:洗胃管中吸出胃液及胃内容物;洗胃管注气,剑突下听诊;非深度昏迷患者可洗胃管中注入50ml注射用水后无呛咳及发绀.洗胃方法有:a.手工操作法.轻轻从患者鼻孔或口徐徐插入涂有液状石蜡的Edwald式洗胃管(尽量选择内径粗胃管),然后抬高(至少高出头部50cm)洗胃管的漏斗部,慢慢从漏斗将洗胃液灌入胃内,每次500ml左右.随后放低漏斗部,利用虹吸原理将胃内容物吸出.有条件时,应将第1次吸出的胃内容物留送毒物鉴定分析.如果引流不畅,可挤压胃管中段的橡皮球,使洗胃液易于流出.如是反复灌洗多次,直至洗出的液体与灌入时一样清亮无味为止.一般多需洗胃液10 000～20 000ml.b.电动吸引器洗胃法.该法可用于昏迷患者、孕妇、器质性心脏病患者或体质衰弱的患者.人工从胃管注入洗胃液后,使用同一胃管将胃中液体以电动吸引器吸出.c.电动洗胃机洗胃法.电动洗胃机有人工控制和自动控制两种,在使用洗胃机前应检查机器性能是否正常,所有管道是否通畅,有无扭曲,压力是否正常.插管方法和手工操作法相同,但应使用特制的洗胃机洗胃管.将胃管插入胃内后,由洗胃机自动灌入洗胃液,待达到300～500ml时,人工将旋钮拨至吸出部位或由机器自动控制,以负压吸出胃内容物.以后每次如上方法灌洗,直至洗净为止.d.剖腹造瘘洗胃法.适应证为急性口服中毒者因插胃管有困难、胃内容食物易堵管且食入毒物毒性大、量多的患者,禁忌证为:心跳呼吸骤停尚未复苏者;口服腐蚀剂中毒而无剖腹指征者.该方法具有清除毒物快、抢救成功率高等优点.术中应用一定的药物确保生命体征相对稳定.吸出胃内容物时,要严防毒物污染腹腔。

⑤注意事项:a.洗胃管首选特制洗胃管;b.洗胃液的温度一般为30～35℃;c.洗胃液成人每次300～500ml,小儿每次按10～20ml/kg,反复多次进行洗胃,直到彻底清除胃内毒物为止;d.有些毒物经胃肠吸收后又从黏膜排出,还有部分毒物以颗粒或粉末的形式,嵌入胃黏膜皱襞之内,长时间仍未排入肠道,因此需要重复多次洗胃.如口服敌敌畏,首次洗胃20～30L后,留置胃管12～24小时,每隔3～4小时再以5 000ml液体洗胃,至血液中检测不到敌敌畏或治疗有效为止;e.首次抽出的胃内容物,应留取样品作毒物鉴定分析;f.灌入液量应与吸出液量相等,灌入液量过多可导致胃膨胀甚至穿孔破裂;g.出现上腹疼痛或洗出液为血性应立即停止洗胃,并作相应的处理;h.拔出胃管时应将胃内液体完全吸出,洗胃后根据需要可灌入吸附剂及泻剂;i.根据需要注入中和剂或泻剂,拔时将胃管尾端夹闭或反折后方可拔出,以免液体进入气管。

⑥并发症:食管破裂、吸入性肺炎、脂质性肺炎。

(3)活性炭吸附:指利用吸附剂吸附胃内毒物.药用炭(活性炭)是一种吸附剂,表面积大,能吸附食入的有机或无机毒物.许多地区活性炭常被用来当做治疗急性中毒的第一线药物.在吞食药物后数分钟内马上服用活性炭,将可有效地防止药物的吸收率甚至可高达90%的效果,若是在数小时后活性炭的效力将大幅度降低,甚而胃内存有食物亦将减少活性炭的效果.活性炭在治疗急性中毒时所起的作用亦将随着患者对其接受的程度而定.一般而言,活性炭所用剂量必须是所服药物的10倍,因此每人需服用50～100g的活性炭.活性炭对于儿童的意外性中毒效果较好,而成人常因延迟的时间较久而减少其效果,但是中毒药物若具有肠肝循环的特性时,在中毒后数天内,仍须每天按时给予活性炭以减低药物的吸收.在给予活性炭后不可再给予吐根糖浆,因为此药会被活性炭所吸收而减少其催吐的效果。

①活性炭的用法:活性炭混悬液(30～50g活性炭溶于1 000ml温水)洗胃.在催吐或洗胃后可将活性炭混悬液(30～50g活性炭溶于500ml温水)吞入胃内,再给予泻剂.除对氰化物中毒效果较差外,对一般药物均有效果.患者若不能吞咽,可从胃管内注入,儿童酌减。

②对于存在肠肝循环的急性药物中毒,如三环抗抑郁药、巴比妥盐、吗啡、格鲁米特等,活性炭可于头24小时内,每4小时内重复1次.活性炭对汞、铁及锂中毒无效.对汞中毒需要用5%次硫酸甲醛,将汞盐还原成不溶性及不被吸收的元素汞.对铁剂或锂盐中毒,则于催吐后用碳酸氢钠洗胃,使之产生不易被吸收的碳酸亚铁或碳酸锂。

(4)导泻:洗胃或灌入吸附剂后,再灌入泻药,加速肠道排泄.常用的药物有25%硫酸钠50ml;儿童为250mg/kg;50%硫酸镁50ml;20%甘露醇、山梨醇100ml;儿童用量为2ml/kg;蓖麻油30ml口服。

(5)灌肠:经上述方法处理如无下泻,可用高张盐水或1%温肥皂水500～1 000ml,连续多次灌肠,促进毒物从肠道排出.该方法尤其适合于抑制肠蠕动的药物(如吗啡类、颠茄类)及重金属中毒,但要注意灌肠液出入量要平衡.对口服百草枯中毒者,推荐用全胃肠道灌洗:全肠道冲洗是一种将肠道内容物完全洗出的方法.此法是用鼻胃管将温水以2L/h的速率灌入后,将会产生水性腹泻,而在2～3小时后将没有粪便物质从直肠排出。

(6)延缓毒物吸收:对于经肢体吸收的中毒,如毒蛇咬伤,肌内注射或局部皮肤被毒物污染,可立即于肢体近心端扎止血带,阻断血流和淋巴回流,从而阻滞或延缓毒物吸收.但应注意止血带每隔15～30分钟放松10秒钟,以免引起肢体坏死.食入性中毒可采用胃肠黏膜保护药或能与毒物在胃肠内起理化作用的药物,从而降低毒物的毒性,阻滞和延缓毒物的吸收(表17-7)。

(7)应用解毒药:能使毒物毒性降低或消失的药物称为解毒药,可分为一般性解毒药和特异性解毒药.一般性解毒药应用范围广,但效果欠佳;特异性解毒药效果好,常用特异性解毒药简介如表17-8所示。

表17-7　常用于延缓毒物在胃肠吸收的药物

注:引自《急性中毒诊疗手册》

表17-8　常用特异性解毒药简介

(续　表)

注:引自《急性中毒诊疗手册》

(8)促进已吸收毒物的排泄:利尿疗法和血液净化疗法是促进已吸收毒物从体内排出常用的有效的方法。

①利尿疗法:采用利尿疗法有两个先决条件,其一是患者的肾功能良好或损害不严重;其二是毒物可以经肾脏排泄,且可随尿量的增加而加快排泄.最简单的利尿方法是足量补液(口服或静脉补液),不但可以增加尿量,而且可以稀释血中毒物的浓度.另一方法是给予利尿药物,效果可靠,能使尿量达200～300ml/h,临床常用呋塞米20～40mg静注,20%甘露醇250ml静注,必要时可以多次重复注射.若同时根据毒物性质相应酸化或碱化尿液则效果更佳.大量利尿能引起电解质紊乱,须加以重视。

②血液净化疗法:通过各种不同的血液净化技术,排出血循环中的毒物,是新的治疗中毒的有效手段.血液净化疗法包括透析疗法、血液灌注疗法、血浆置换疗法、紫外光辐射血液疗法、低能量激光血管内照射疗法、换血疗法等。透析疗法对可透析(小分子、亲水性)的毒物效果好;血液灌注疗法对可吸附(亲脂性、高极性、化学中性的基团)的毒物效果好;血浆置换疗法清除毒物广泛,特别是对蛋白质结合率高的毒物效果好。

【对症处理】　引起急性中毒的毒物常造成全身各系统不同程度的损害,表现出多种症状,应予适当处理.高热患者给予物理降温或药物降温,体温不升给予保暖;缺氧采用氧疗法;烦躁不安应寻找原因予以处理,并酌情予镇静药;尿潴留予以导尿,便秘给予缓泄剂或灌肠.有些症状如呕吐和腹泻出现在早期是一种保护性反应,有利于毒物的排出,可以不予处理,但如持续不止,应相应做止吐、止泻治疗.严重的系统损害症状如休克、脑水肿、心律失常等可危及生命,应采取多种积极的抢救措施。