【病史采集】
(1)询问受伤时情况,受伤部位,撞击力量,外力类型,创伤性血胸在钝性胸伤和穿透性胸伤中均较常见。
(2)了解呼吸困难的发生、发展过程。
【临床表现】
1.少量出血(<500ml) 可无明显症状和体征,X线上仅见肋膈角变钝。
2.中量(500～1 000ml) 症状的轻重还与出血速度有关,可出现面色苍白,脉快而弱,血压下降,气急等内出血征,查体伤侧呼吸运动减弱,下胸部叩诊呈浊音,呼吸音明显减弱,X线上可见液平面达肺门。
3.大量出血(1 000ml以上) 有严重呼吸与循环紊乱征,出现躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等;查体伤侧呼吸运动减弱,肋间隙饱满,气管偏向健侧,叩诊浊音,呼吸音减弱或消失;如果合并气胸时,上胸部叩诊鼓音,下胸部叩诊浊音;X线上可见液平面达胸膜腔顶。
【预警表现】
1.大量出血1 000ml以上,有严重呼吸与循环紊乱征。
2.创伤性血胸 早期必须马上做出判断哪些患者存在活动性出血,应该立即行开胸手术抢救.有下列征象提示有进行性出血。
(1)脉搏逐渐增快,血压持续下降。
(2)经输血补液后,血压不回升或升高后又迅速下降。
(3)血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定,持续下降。
(4)胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液,但连续胸部X线检查示胸膜腔阴影继续增大。
(5)胸腔闭式引流后,瞬时引流了血液1 000～1 500ml,或引流血量每小时超过200ml,持续4小时。
【辅助检查】 胸部X线片、B超。
【诊断要点】
1.胸部损伤史 有胸膜腔内积液的症状和体征,血胸的诊断一般应无困难。
2.少量出血(<500ml) 可无明显症状,X线上仅见肋膈角变钝。
3.中量(500～1 000ml) 可出现面色苍白,脉快而弱,血压下降,气急等内出血征,症状的轻重还与出血速度有关,X线上可见液平面达肺门。
4.大量出血(1 000ml以上) 有严重呼吸与循环紊乱征,气管偏向健侧,患侧肋间隙饱满,叩诊浊音,呼吸音减弱或消失.如果合并气胸时,上胸部叩诊鼓音,下胸部叩诊浊音.X线上可见液平面达胸膜腔顶。
5.胸穿可抽出不凝血 不仅可确诊,并可通过白细胞计数和细菌培养来明确血胸有无继发感染,但在凝固性血胸时,则不易抽出,或抽出的量很少。
6.B超检查 可看到液平面,对于积血的量,穿刺部位的选择(特别是少量血胸)均有帮助。
【鉴别诊断】
1.膈肌破裂 本病由多种损伤引起,临床表现复杂,可发生:①呼吸与循环功能紊乱,出现呼吸困难、发绀,心律快,甚至出现休克;②完全或部分肠梗阻症状。
2.肺不张 是胸部外伤和胸部手术后常见的一种并发症,部分气管完全堵塞,而呈气萎缩状态.患者呼吸困难、胸痛和脉搏加快,偶尔有发绀现象。
3.胸腔积液 多由胸膜原发或其他疾患继发而引起,微量积液可无临床异常表现;积液达500ml以上时,可有胸闷;大量积液则伴有气促、心悸,胸膜炎伴积液时,有胸痛发热症状。
【治疗要点】
(1)较少量的出血可自行吸收,可行暂时严密观察,重要的是要连续复查以判断积血是否有增多的趋势,同时静脉注射抗生素,减少感染。
(2)有休克者应积极抗休克,主要是快速输液,估计出血量并输血。
(3)估计出血量少,并已停止出血者可做胸穿,每次抽吸不宜超过100ml。
(4)胸腔闭式引流术的优点多,应用的指征应放宽。
(5)有进行性血胸征象的患者,应该立即行开胸手术抢救。
(6)在掌握适应证的条件下可考虑胸腔镜手术。
【康复指导】
(1)严密观察病情变化。
(2)加强营养和预防感染。
(3)适当休息和练功活动,早期适当休息,中、后期鼓励患者做深呼吸和主动咳嗽。
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