急性闭角型青光眼是由于周边虹膜堵塞小梁网,或与小梁发生永久性粘连,房水外流受阻,引起眼压升高的一类青光眼.患眼具有房角狭窄、周边虹膜易于与小梁网接触的解剖特征。
【病史采集】
(1)发病时眼压急剧升高。
(2)表现为剧烈头痛、眼痛、畏光流泪,视力严重减退。
(3)可伴恶心、呕吐。
(4)多见于50岁以上老年人,女性更常见,男女之比为1：2。
(5)双眼先后或同时发作。
(6)情绪激动、暗室停留时间过长、局部或全身应用扩瞳药物均可诱发本病。
(7)可有青光眼家族史。
【临床表现与分期】 典型的急性闭角型青光眼分六期。
1.临床前期 一般急性闭角型青光眼为双侧性眼病,当一眼急性发作被确诊后,另一只眼只要具备前房浅、虹膜膨隆、房角狭窄等表现,即使患者没有任何临床症状也可以诊断为急性闭角型青光眼临床前期.另外,具有上述解剖特征或具有青光眼阳性家族史,在一定的诱因条件下眼压明显升高者也可诊断为本病的临床前期。
2.先兆期 表现为一过性或反复多次小发作.发作时多出现在傍晚,突感雾视、虹视,可伴有患侧额部疼痛或鼻根部酸胀.历时短暂,休息后可自行缓解或消失.即刻检查发现眼压升高,常在40mmHg以上.眼局部轻度充血或不充血,角膜上皮水肿呈轻度雾状,前房浅,但房水无浑浊,房角大范围关闭,瞳孔稍扩大,光反射迟钝.小发作缓解后,除有特征性浅前房外,一般不留永久性组织损害。
3.急性发作期 表现为剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪,视力严重减退,常降到指数或手动,可伴有恶心、呕吐等全身症状.体征有眼睑水肿,混合性充血,角膜上皮水肿,裂隙灯下上皮呈小水珠状,角膜后色素颗粒沉着,前房极浅,周边部前房几乎完全消失.瞳孔中等度散大,常呈竖椭圆形,光反应消失,有时可见局限性后粘连.眼压多在50mmHg以上.眼底可见视网膜动脉搏动、视盘水肿或视网膜血管阻塞,但在急性发作期因角膜水肿眼底多看不清.高眼压缓解后,症状减轻或消失,视力好转,眼前段常留下永久性组织损伤,如扇形虹膜萎缩、色素脱失、局限性后粘连、瞳孔散大固定、房角广泛性粘连.晶状体前囊下有时可见小片状白色浑浊,称为青光眼斑。
4.间歇期 指小发作后自行缓解,房角重新开放或大部分开放,小梁尚未遭受严重损害,不用药或仅用少量缩瞳剂眼压不再升高。间歇期的主要诊断标准是:①有明确的小发作史;②房角开放或大部分开放;③不用药或单用少量缩瞳剂,眼压能稳定在正常水平。
5.慢性期 急性大发作或反复小发作后,房角广泛粘连(通常>180°),小梁功能已遭受严重损害,眼压中度升高,眼底常可见青光眼性视盘凹陷,并有相应视野缺损。
6.绝对期 指高眼压持续过久,眼组织特别是视神经已遭严重破坏,视力已降至无光感且无法挽救的晚期病例,偶尔可因眼压过高或角膜变性而剧烈疼痛。
【预警表现】 眼胀、虹视、视力下降、头痛、恶心、呕吐。
【诊断要点】
(1)剧烈头痛、恶心呕吐、眼痛、畏光、流泪、视力下降。
(2)结膜混合性充血、角膜上皮水肿、前房极浅、周边部几乎消失;瞳孔散大,光反应消失;眼压多在50mmHg以上。
(3)眼底检查。
(4)房角镜检查证实房角关闭是重要的诊断依据。
(5)对可疑患者可利用暗室试验进行检查,若眼压波动超过8mmHg为阳性。
(6)根据临床表现与特点进行分期。
【鉴别诊断】
1.与虹膜睫状体炎鉴别 应掌握以下鉴别要点。
(1)角膜后沉着物为棕色色素而不是灰白色细胞。
(2)前房极浅。
(3)瞳孔中等扩大而不是缩小。
(4)虹膜有节段性萎缩。
(5)可能有青光眼斑。
(6)以往有小发作病史。
(7)对侧眼具有前房浅、虹膜膨隆、房角狭窄等解剖特征.虹膜睫状体炎一般无角膜上皮水肿,眼压也常常偏低。
2.与胃肠道疾病、颅脑疾病或偏头痛鉴别 由于急性闭角型青光眼大发作时常伴有恶心、呕吐和剧烈头痛,临床上易误诊为胃肠道疾病、颅脑疾病或偏头痛而贻误治疗。
【治疗要点】
1.临床前期 多数人主张做预防性虹膜周边切除术以期获得治愈.目前多采用激光虹膜切除术。
2.前驱期和间歇期 早期行激光虹膜切除或周边虹膜切除术可获得根治.如因其他原因不宜手术者,可滴1%～2%毛果芸香碱眼液,密切追踪观察。
3.急性发作期 应先用药物控制眼压,局部充血减轻后选择手术.如药物不能控制眼压,则应手术,多选择滤过性手术。
4.慢性期 此时房角已大部分关闭粘连,应行滤过性手术。
5.绝对期 可继续滴用缩瞳剂,也可选用破坏性手术眼内激光电凝手术.如疼痛剧烈,可球后注射乙醇,必要时可摘除眼球。
【康复指导】 急性闭角型青光眼一旦确诊,应尽快手术,术后定期复查。
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