【适应证】
(1)原因未明的胸腔积液,可做诊断性穿刺,做胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。
(2)胸腔大量积液、气胸产生压迫症状,可抽液或抽气以减压;急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液,可抽液或注入药物。
【术前准备】
(1)了解、熟悉患者病情。
(2)与患者及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并签字。
(3)器械准备:胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
(4)操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作步骤】
(1)患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂,自然呼吸.卧床者可取半坐位,患侧前臂上举抱于枕部。
(2)穿刺点可行超声波定位,或选在胸部叩实音最明显部位进行,一般取肩胛下角线或腋后线第7～8肋间;也可选腋中线6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点.包裹性积液最好结合X线或超声定位,以确保穿刺成功.气胸患者选择锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间。
(3)戴无菌手套,常规消毒皮肤,覆盖无菌洞巾。
(4)选下一肋骨的上缘为穿刺点,用2%利多卡因局部麻醉,先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变,然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。
(5)术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺入,当针锋抵抗感突然消失时,表明已穿入胸膜腔.助手用止血钳协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织.穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管,穿刺前应关闭三通针,先将胶皮管用止血钳夹住,然后进行穿刺.穿入胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通,或松开胶皮管止血钳,抽取胸腔积液。
(6)抽液结束后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,胶布固定。
【术后处理】
(1)术后嘱患者卧位或半卧位休息半小时,测血压并观察病情有无变化。
(2)根据临床需要填写检验单,分送标本。
(3)清洁器械及操作场所。
(4)做好穿刺记录。
【注意事项】
(1)胸穿前应向患者说明胸穿的目的,消除顾虑。
(2)操作过程中应密切观察患者的反应,如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸膜变态反应等,或者出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等,应立即停止操作,并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml,并给予其他对症治疗。
(3)抽液不宜过快、过多,诊断性抽液50～100ml;减压抽液,首先不超过600ml,以后抽液不超过1 000ml.但脓胸则应尽量抽净.检查瘤细胞时,至少抽取100ml,并立即送检。
(4)严格无菌操作,胸穿过程中防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。
(5)避免在第9肋以下穿刺,以免穿破膈肌.进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。
(6)恶性胸腔积液,可在胸穿积液后注入化疗药物或硬化药诱发化学性胸膜,促进脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔。
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