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脑出血深度昏迷瞳孔散大能活多久

时间:2023-03-13 理论教育 版权反馈
【摘要】:硬膜外血肿的形成与颅骨损伤有密切关系,骨折或颅骨的短暂变形,撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血,90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。硬膜外血肿主要以急性发生为主,占86%左右,有时并发其他类型血肿。能清晰地显示硬脑膜外血肿的部位、形态、数目及血肿量,能快速地对硬脑膜外血肿做出明确诊断,列入首选检查项目。

硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,好发于幕上半球凸面,约占外伤性颅内血肿30%,其中大部分属于急性血肿,次为亚急性,慢性较少。硬膜外血肿的形成与颅骨损伤有密切关系,骨折或颅骨的短暂变形,撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血,90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。

一、病因

硬膜外血肿主要以急性发生为主,占86%左右,有时并发其他类型血肿。多因头部受过外力直接打击,产生着力点处的颅骨变形或骨折,伤及血管所致,血肿一般发生在受力点及其附近,因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4,其次是损伤静脉窦、板障静脉等而导致血肿。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处,并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。

1.硬膜外血肿以额颞部和顶颞部最多,这与颞部含有脑膜中动、静脉,又易为骨折所撕破有关。发展急速的硬脑膜外血肿,其出血来源多属动脉损伤所致,血肿迅猛增大,可在数小时内引起脑疝,威胁病人生命。若出血源于静脉,如硬脑膜静脉、板障静脉或静脉窦,则病情发展稍缓,可呈亚急性或慢性病程。

2.急性硬脑膜外血肿在枕部较少,因该处硬膜与枕骨贴附较紧,且常属静脉性出血。据研究,血肿要将硬膜自颅骨上剥离,至少需要35g的力量。但有时,由于骨折线穿越上矢状窦或横窦,亦可引起骑跨于窦上的巨大硬膜外血肿,这类血肿的不断扩张,多为硬脑膜与骨内板剥离后,因新的再出血所致,而非仅由静脉压造成继续出血。

血肿的大小与病情的轻重关系密切,愈大愈重。不过不能忽略出血速度与临床表现的关系。往往小而急的血肿早期即出现脑压迫症状,而出血慢的血肿,则于数日甚至数周始表现出颅内压增高。位于半球凸面的急性血肿,常向内向下推压脑组织,使颞叶内侧的海马及钩回突向小脑幕切迹缘以下,压迫大脑脚、动眼神经、大脑后动脉,并影响脑桥静脉及岩上窦的回流,称为小脑幕切迹疝。为时较久的硬膜外血肿,一般于6~9天即有机化现象,由硬膜长入纤维细胞并有薄层肉芽包裹且与硬膜及颅骨粘连。小血肿可以完全机化,大血肿则囊性变内贮褐色血性液体。

二、临床表现

(一)意识障碍

由于原发性脑损伤程度不一,这类病人的意识变化,有三种不同情况。

1.原发性脑损伤较轻,伤后无原发昏迷,至颅内血肿形成后,始出现进行性颅内压增高及意识障碍,这类病人容易漏诊。

2.原发性脑损伤略重,伤后曾一度昏迷,随后即完全清醒或有意识好转,但不久又再次陷入昏迷状态,这类病人即具有“中间清醒期”的典型病例,容易诊断,但这类病人在临床中不足1/3。

3.原发性脑损伤严重,伤后持续昏迷,且有进行性加深表现,颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖,较易误诊。

(二)颅内压增高

随着颅内压增高,病人常有头疼、呕吐加剧,躁动不安和四曲线的典型变化,即Cushings反应,出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应,等到衰竭时,则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。如颅内压持续增高,则引起脑疝,造成严重后果。

(三)神经系统体征

单纯的硬膜外血肿,早期较少出现神经受损体征,仅在血肿压迫脑功能区时,才有相应的阳性体征,如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时,应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时,病人则不仅有意识障碍加深,生命体征紊乱,同时将相继出现患侧瞳孔散大,对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔,因为血肿发展急速,造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上,则要引起不典型体征:即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫;同侧瞳孔散大、同侧偏瘫;或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。

三、诊断

(一)病史

1.有头伤史,多有头皮损伤和颅骨骨折。

2.伤后可短暂昏迷,随之清醒(即中间清醒期),但少数可无昏迷,之后因血肿增大引起脑受压而昏迷。

3.在中间清醒期内常有剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动不安;可有偏瘫、失语、呼吸和脉搏减慢、血压升高、继而昏迷并加深。幕上血肿晚期出现颞叶钩回疝综合征。

(二)辅助检查

1.头部X线摄片。多能显示颅骨骨折线,对判断头颅受伤着力部位、出血来源和血肿的位置、类型有帮助。

2.头部CT检查。能清晰地显示硬脑膜外血肿的部位、形态、数目及血肿量,能快速地对硬脑膜外血肿做出明确诊断,列入首选检查项目。

3.磁共振检查。也能对硬脑膜外血肿做出明确诊断。

4.在无CT和磁共振检查条件时,只要病情允许,应进行脑血管造影术,及早明确诊断。

5.有明显局部脑的继发损害,ECT检查有助于了解局部脑的功能。

6.诱发电位可以确定有无继发脑干损害。

7.病情较重者应注意血生化检查。

四、治疗

(一)非手术治疗

1.血肿较小,症状较轻者可药物治疗,但应密切观察病情变化。

2.血肿较大、症状较重者立即手术治疗。

(二)手术治疗

1.有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。

2.CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿,中线移位大于5mm。

3.幕上血肿量>30mL、颞区血肿量>20mL、幕下血肿量>10mL。

4.病人意识障碍进行性加重或出现。

(三)对症支持治疗

1.血肿量较少的轻症病人进行脱水治疗。

2.重症的术后病人酌情使用脱水药物和抗生素。

3.头痛者可使用颅痛定、去痛片等镇痛药物;躁动者可使用安定、苯巴比妥等镇静剂。

4.酌情使用抗生素预防感染。

5.不能进食者注意补充液体和支持疗法。

五、护理

(一)术前护理

严密观察病情变化,协助做好CT等各项检查,注意有无中间清醒期的出现,如伤后头痛、呕吐加重,意识障碍逐渐加深,一侧瞳孔逐渐散大,对光反射迟钝或消失,对侧肢体瘫痪,应考虑有血肿形成,应立即通知医生。凡需手术者,要立即做好术前准备,如禁食、剃头、配血等,准备好抢救物品及药品,保持室内清洁、安静、温、湿度适宜,将患者置于空调房内,防止患者发热,以降低脑细胞的耗氧量。

(二)术后护理

1.卧位:患者回病房后去枕平卧,头偏向一侧,6h后抬高床头15°~30°,头颈部枕冰枕或戴冰帽,以减轻脑水肿,降低脑细胞的耗氧量,减少头部伤口渗血。要保持头部敷料干燥,防止伤口感染。

2.病情观察:定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并记录,全麻未清醒者应每15~30min观察1次。清醒后按医嘱每1~2h观察1次,神志、瞳孔、BP、P、R、定位体征及呕吐情况可反映颅内情况的变化,患者神志清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性加重,一侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,对侧肢体偏瘫,血压代偿性升高,脉搏、呼吸变慢,呕吐逐渐加重,说明有继发性颅内出血或脑水肿的危险,应立即通知医生并积极配合抢救。

3.呼吸道护理:患者回病房后给氧气吸入,流量2L/min。手术均在全麻插管下进行,清醒前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多,咳嗽、吞咽反射减弱,呕吐物易误吸而引起吸入性肺炎,因此,术后要保持呼吸道通畅,及时吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多,常发生通气不足而致低氧和高碳酸血症,动脉血PaCO2增高,缺氧致代谢性酸中毒,使脑脊液pH值下降,可使脑血管扩张,缺氧使脑细胞肿胀,从而使颅内压增高,使病情加重,必要时需行气管切开。气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管3~4次,及时吸出呼吸道分泌物,痰液黏稠不易吸出者,可用糜蛋白酶做超声雾化吸入,每日2~3次,保持气管切口处敷料的清洁干燥,严格无菌操作。

4.引流管护理:经常保持头部引流管的通畅,发现不畅及时通知医生处理,引流袋与头颅平齐,每日更换1次,认真观察并记录引流液的色及量,保持头部引流管的固定,防止脱落及扭曲。

5.营养:给高蛋白、高热量、高维生素的饮食,清醒患者术后1~2天给流质,无呕吐等情况后逐渐改半流食、普食。昏迷、吞咽困难者术后3~5天给鼻饲,注意饮食卫生,防止腹泻,禁食及鼻饲者每日口腔护理2~3次。

6.皮肤护理:昏迷、卧床患者不能自动翻身,皮肤抵抗力差,皮肤易受潮湿、硬膜外血肿的刺激而引起压疮的发生,因此要做好患者的皮肤护理,睡气垫床,保持床单的平整、清洁、干燥,每1~2h翻身1次,翻身时动作应轻柔,避免拖、拉、推,并用50%的红花酒精按摩骨突处,促进局部血液循环,防止压疮的发生。

7.功能锻炼:术后有肢体偏瘫或活动障碍者,要保持肢体于功能位置,急性期过后要尽早给患者按摩、推拿,帮助患者活动肢体,促进肢体功能恢复,防止足下垂、肢体僵硬及失用性萎缩。

(徐向朋 邵竹蕾 徐吉 孙海华)

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