常规拔牙矫治

一、拔牙矫治开伴前突

（一）病情简述

姓名：苏某　年龄：18岁　性别：女

主诉：口唇前突、开，求矫治。

检查：恒牙列，双侧磨牙中性偏远中关系，11、12、13、21、22、23中度开，上下颌牙列轻度拥挤。正面观，面型左右对称；侧面观，双颌前突，明显开唇露齿，下颌颏部发育不良致后缩。颞下颌关节无异常。

诊断：①安氏Ⅰ类错；

②双颌前突；

③上下颌牙列轻度拥挤；

④前牙中度开；

⑤颏部发育不良致后缩。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除14、24、35、45和38、48；

2．利用拔牙间隙解除拥挤，调整磨牙关系至标准中性关系；

3．内收前突并纠正开；

4．间隙关闭后利用MEAW矫治开；

5．最终磨牙尖牙均达中性关系；

6．为使前突矫治效果好，设计强支抗。

（三）拔牙依据

开且合并有一定程度的前突和拥挤病例，选择拔牙矫治。在关闭间隙，内收上下前牙的同时产生钟摆效应，可以较好地纠正开。该病例磨牙偏远中关系，下颌选择拔除双侧第二前磨牙有利于调整磨牙关系；而上颌拔牙则有利于更好地内收上颌前牙。

（四）矫治过程

1．序列Ni－Ti丝排齐整平上下颌牙列；

2．为加强支抗，上颌设计腭托和横腭杆；

3．0．016×0．022英寸不锈钢方丝，弹性橡皮链牵引上下颌尖牙远移，配合Ⅱ类牵引调整磨牙关系；

4．0．017×0．025英寸不锈钢方丝，“T”型曲内收上下颌前牙；

5．MEAW配合垂直牵引改善覆；

6．上下颌0．018×0．025英寸不锈钢方丝弯制理想弓；

7．精细调整尖窝关系，固定保持4个月后换压膜保持器保持。

（五）矫治效果

图3－1　矫治前面像及口内像（开始矫治　2002－08－25）

图3－2　矫治后面像及口内像（结束矫治　2005－04－06）

图3－3　矫治前后头颅侧位片

图3－4　矫治前后全口曲面断层片

1．前牙开，伴有拥挤和轻度前突，上下前牙唇倾，拔除4颗前磨牙，可以解除拥挤，在内收前牙的同时，除了可以改善面型突度，通过“钟摆效应”可以加深覆。

2．下颌选择拔除第二前磨牙，有利于调整磨牙关系由偏远中至标准中性。

3．对于开患者，不良舌习惯的破除至关重要，该患者使用了舌刺。

4．阻生第三磨牙的拔除对于开的矫治效果及疗效的稳定十分关键。

5．开患者通常会伴有后牙的近中倾斜，MEAW技术的应用可以压低并直立磨牙，有利于开的矫治。在MEAW使用过程中，需要将第二磨牙纳入矫治序列。同时强调在前牙区使用垂直牵引。

6．矫治结束后，覆覆盖正常，磨牙关系达到中性，后牙直立。

7．开畸形矫治结束后，用固定矫治器保持一年，再换用其他保持器。在保持器上附有舌刺，破除吐舌不良习惯，并教会患者正常吞咽动作。

（六）矫治体会

二、拔牙矫治重度牙列拥挤

（一）病情简述

姓名：田某　年龄：11岁　性别：女

主诉：牙列不齐，要求矫治。

检查：恒牙列，双侧磨牙为中性关系。12、22、24腭侧位，25颊尖近中扭转90°，34舌倾，32、42舌侧位，45近中倾斜。上下颌牙列重度拥挤。前牙表现极度错乱。前牙覆、覆盖基本正常。正面观，面型左右对称；侧貌尚可。颞下颌关节无异常。

诊断：①安氏Ⅰ类错；②上下颌牙列重度拥挤；③个别牙扭转；④个别牙反。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除14、25、34、45；

2．头帽＋口外弓推26远移，为前牙拥挤提供间隙，同时调整左侧磨牙关系；

3．利用拔牙间隙，解除上下颌拥挤；

4．精细调整尖窝关系，最终双侧尖牙、磨牙均达到中性关系。

（三）拔牙依据

由于患者上下颌重度拥挤，拔除4颗前磨牙可以有效解除拥挤。上颌左侧拥挤程度最为严重，除拔牙外，还需远移26。在达到磨牙标准中性关系的同时，可以为上下颌牙列提供更多的间隙。25扭转90°，34舌侧倾斜，45近中倾斜，因此优先选择拔除这些畸形牙齿，可简化矫治程序，并可缩短疗程。

（四）矫治过程

1．上颌头帽＋口外弓推26远移；

2．推簧为上下颌牙列局部拥挤开辟间隙；

3．上颌0．40mm不锈钢圆丝弯制随行弓，弹力线牵引上下颌弓外牙齿向牙弓方向移动；

4．序列Ni－Ti丝排齐整平上下颌牙列；

5．上下颌0．018×0．025英寸不锈钢方丝弯制理想弓；

6．精细调整尖窝关系，固定保持4个月后换压膜式保持器保持。

（五）矫治疗效

图3－5　矫治前面像及口内像（开始矫治　2008－02－25）

图3－6　矫治后面像及口内像（结束矫治　2010－02－01）

图3－7　矫治前后头颅侧位片

图3－8　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．对于上下颌重度拥挤的病例，常规选择拔除上下颌4颗第一前磨牙。

2．由于25呈90°的扭转，34为舌侧倾斜，45为近中倾斜，故选择拔除。

3．由于该患者上颌拥挤相当严重，仅靠拔除两颗前磨牙，无法彻底解除拥挤。左侧拥挤程度较高，除拔除牙齿外，还使用口外弓推26远移，既可以为前牙区拥挤提供更多间隙，也有利于达到磨牙的中性关系。

4．在口外弓配合头帽远移磨牙这一步骤中，需要患者的积极配合，每日佩戴口外弓需要12小时以上。

5．治疗结束后，上下颌拥挤解除，牙齿排列整齐，磨牙、尖牙关系均为中性，前牙的覆覆盖以及上、下牙齿尖窝关系良好，达到了理想的矫治效果。

三、拔牙矫治拥挤伴前突

（一）病情简述

姓名：任某　年龄：19岁　性别：女

主诉：牙列不齐并有前突，要求矫治。

检查：恒牙列，双侧磨牙、尖牙中性关系。上下颌牙列重度拥挤。上下颌中线对齐。前牙覆、覆盖基本正常。正面观，面型左右对称，上唇闭口不自然；侧面观，双颌前突。颞下颌关节无异常。诊断：①安氏Ⅰ类错；

②上下颌牙列重度拥挤；

③双颌前突；

④轻度氟斑牙。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除14、24、34、44；

2．利用拔牙间隙解除上下颌牙列拥挤；

3．上颌设计强支抗，内收上下颌前牙，改善侧貌外形；4．精细调整尖窝关系，最终尖牙、磨牙维持中性关系。

（三）拔牙依据

由于患者上下颌均为重度拥挤，必须通过拔牙矫治才可以解除拥挤。该患者侧貌为凸面型，典型的双颌前突，通过拔除4颗前磨牙可以为上下颌前牙的内收及面型的改善提供间隙。

上颌需要设计强支抗（腭杠＋腭托），控制后牙基本不前移，以实现最有效的前牙内收。

（四）矫治过程

1．序列Ni－Ti丝排齐整平上下颌牙列；

2．上颌安装腭杠＋腭托，上下颌0．45mm不锈钢圆丝，末端弯制stop曲，先用橡皮链远中移动上下颌尖牙，再用闭隙曲内收前牙（两步法内收前牙）；

3．上下颌0．018×0．025英寸不锈钢方丝弯T形曲内收上下颌前牙；

4．上下颌0．018×0．025英寸Ni－Ti弓丝进一步排齐上、下牙列，相同规格的不锈钢方丝弯制理想弓；

5．后期可换0．45mm的不锈钢圆丝作咬合关系的进一步调整；

6．固定矫治器保持4～5个月后换压膜式保持器保持。

（五）矫治疗效

图3－9　矫治前面像及口内像（开始矫治　2006－10－11）

图3－10　矫治后面像及口内像（结束矫治　2008－04－10）

图3－11　矫治前后头颅侧位片

图3－12　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．对于成年人双颌前突伴有牙列拥挤的病例，拔除4颗前磨牙是常规的矫治模式。

2．通过拔牙间隙解除拥挤，内收上下颌前牙，改善面型突度。

3．通常双颌前突病例，前牙唇倾度大，有开唇露齿现象。内收前牙后，口唇闭合自然，显著改善了面部美观。

4．对于双颌前突病例，磨牙支抗的控制至关重要。该病例采用强支抗设计，在有效控制后牙支抗的基础上，让前牙尽可能地内收，侧貌改善明显。

5．该患者有轻度的氟斑牙，采用冷光漂白有一定的疗效。

6．成年人双突采用拔牙矫治，患者面部形态应该引起关注，对颧骨比较高，脸形消瘦的患者，拔牙矫治可引起特殊的“拔牙面容”，术前应与患者充分沟通，否则易引起医疗纠纷。

四、拔牙矫治牙列中线不正

（一）病情简述

姓名：郑某　年龄：18岁　性别：男

主诉：牙齿错乱不齐，要求矫治。

检查：恒牙列，双侧尖牙、磨牙均为中性关系。13唇侧低位，12、43反。上下颌牙列重度拥挤。上中线右偏4mm，下中线与面中线基本协调。前牙覆、覆盖基本正常。正面观，面型左右对称；侧面观，面型略突，下颌轻度后缩。颞颌下关节无异常。

诊断：①安氏Ⅰ类错；

②上下颌牙列重度拥挤；

③上颌中线偏斜；

④个别牙反。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除14、24、34、44；

2．利用拔牙间隙，排齐牙列，解除拥挤；

3．左移上颌前牙，纠正上中线偏斜；

4．精细调整牙齿尖窝关系，最终尖牙、磨牙维持中性关系。

（三）拔牙依据

患者上下颌重度拥挤，必须通过拔牙矫治才能解除拥挤。该患者上颌拥挤主要集中在右侧，所以造成中线右偏，可利用拔牙间隙，调整上中线向左侧移动，达到上下颌中线与面中线的协调美观。不拔牙只能解决2mm左右的偏斜，比较严重的偏斜，通过拔牙间隙可以得到理想的调整效果。另外，该患者还有较突的面型和严重的拥挤，拔牙是正确的选择。

（四）矫治过程

1．上颌0．45mm不锈钢弓丝弯制随行弓，11、13间放置推簧开辟间隙，同时左移上颌前牙，调整上颌中线；

2．序列Ni－Ti丝排齐整平上下颌牙列；

3．上颌腭托加强支抗，上下颌0．45mm不锈钢圆丝，末端stop曲，橡皮链远中移动上下颌尖牙；

4．上下颌0．45mm不锈钢圆丝弯闭隙曲内收上下颌前牙；

5．上下颌0．018×0．025英寸不锈钢方丝弯制理想弓；

6．精细调整上、下颌牙齿尖窝关系；

7．固定矫治器保持数月后换用压膜式保持器保持。

（五）矫治疗效

图3－13　矫治前面像及口内像（开始矫治　2002－08－05）

图3－14　矫治后面像及口内像（结束矫治　2004－04－05）

图3－15　矫治前后头颅侧位片

图3－16　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．患者上下颌重度拥挤，需要通过减数才能解除拥挤。

2．上颌左侧前磨牙的拔除，为上颌中线的左移提供间隙，调整中线达到协调一致。

3．通过推簧为弓外牙齿开辟间隙，既不影响后牙支抗，同时可调整中线向左移。

4．对于中线的调整，在矫治初期，排齐牙列的同时解除该问题，避免了后期调整中由于间隙不足带来困难。

5．矫治结束后，12反解除，牙齿排列整齐，上下颌中线与面中线协调一致。

6．有学者建议，矫治时先拔除需要转移牙齿的一侧，而偏斜、拥挤侧暂不拔除，待中缝基本纠正后，再拔除另一侧的牙齿。