一、拔除上4下5矫治Ⅱ类错
（一）病情简述
姓名：李某 年龄：13岁 性别：女
主诉：牙列排列不齐，要求矫治。
检查：恒牙列，双侧磨牙Ⅱ类关系。覆
、覆盖基本正常。35因拥挤萌出不全，45舌倾。面型开唇露齿，下颌略后缩。下颌闭口运动无异常，关节区无压痛，无弹响。
诊断：①安氏Ⅱ类错
；
②上颌前突；
③下颌后缩。
（二）矫治计划
1．全口方丝弓矫治器拔牙矫治，拔除14、24，35，45；
2．排齐整平上下牙列；
3．利用拔牙间隙，解除拥挤，改善面型；
4．精细调整，尖牙、磨牙达Ⅰ类咬合关系。
（三）拔牙依据
患者上颌前突，前牙唇倾，下牙列中度拥挤；面型较突，欲通过拔牙改善侧貌外形。由于患者侧貌较前突，欲使颌面部的软硬组织改建更加显著，故拔除4颗牙齿进行矫治。
（四）矫治过程
1．序列Ni－Ti丝排齐整平上下牙列；
2．上颌腭杠＋腭托加强支抗，下颌纳第二磨牙入矫治系统增加支抗；
3．0．018×0．025英寸不锈钢方丝弹性橡皮链远移13、23，33，43，尖牙到位后，闭隙曲内收上下切牙；
4．上颌戴用斜面导板，导下颌向前；
5．配合颌间牵引精细调整牙位及上、下牙齿的尖窝关系；
6．0．018×0．025英寸不锈钢方丝弯制理想弓，固定维持；
7．拆除矫治器后压膜保持器保持。
（五）矫治疗效
图4－1 矫治前面像及口内像（开始矫治 2003－10－22）
图4－2 矫治中口内像
图4－3 矫治后面像及口内像（结束矫治 2006－12－22）
图4－4 矫治前后头颅侧位片
图4－5 矫治前后全口曲面断层片
（六）矫治体会
1．患者为Ⅱ类1分类，拔除14，24，35，45，采用经典的拔牙模式。然而，有些医生习惯拔除4颗第一前磨牙，此拔牙模式也常使用。
2．此拔牙模式由于上颌后牙支抗力强，更有利于前牙唇倾得到有效纠正；下颌采用弱支抗，便于下颌远中磨牙关系的近中调整。
3．这种拔牙模式有利于患者的颌面部改建，较好地改善面型，增加下颌和颏部的生长发育。
4．上颌一般要用强支抗，如头帽口外弓、种植体置入、焊横腭杆、焊Nance腭托等，有利于上颌前牙的内收。
5．而下颌不宜强支抗，因下颌后牙需近移，更利于Ⅱ类磨牙关系调整为Ⅰ类磨牙关系。
二、拔除上4下5促进颌面部的“生态改建”
姓名：孙某 年龄：11岁 性别：女
主诉：牙列不齐，口型难看，要求矫治。
检查：恒牙列，双侧磨牙远中关系，11唇移位，23颊侧萌出不全，24正锁
，深覆盖Ⅰ度，深覆
Ⅱ度。软组织侧貌为凸面型。开唇露齿，闭口时唇肌紧张。上、下牙列轻度拥挤，下颌闭口运动无异常，关节区无压痛，无弹响。
（一）病情简述
诊断：①安氏Ⅱ类错
；
②深覆盖Ⅰ度，深覆
Ⅱ度；
③上下牙列轻度拥挤。
1．全口方丝弓矫治，拔牙矫治，拔除14、24、35、45；
2．上颌加强支抗，排齐整平上下牙列；
3．利用拔牙间隙，内收上下前牙；
4．精细调整，磨牙尖牙关系Ⅰ类，覆
、覆盖正常。
（三）拔牙依据
由于患者软组织侧貌凸面型，故拔牙有利于改善侧貌。拔除4颗牙齿能使口颌面部广泛改建。
（四）矫治过程
1．序列Ni－Ti丝排齐整平上下牙列；
2．上颌腭杠＋腭托加强支抗；
3．0．017×0．022英寸不锈钢方丝，链状皮圈牵引远移尖牙；
4．闭隙曲内收上下前牙；
5．摇椅弓打开咬合；
6．Ⅱ类颌间牵引，尖牙区三角形牵引等精细调整牙位及牙齿尖窝关系；
7．018×0．025英寸不锈钢方丝弯制理想弓，固定维持；
8．固定保持4个月后，换压膜式保持器保持。
（二）矫治计划
（五）矫治疗效
图4－6 矫治前面像及口内像（开始矫治 1999－03－06）
图4－7 矫治后面像及口内像（结束矫治 2001－04－22）
图4－8 矫治前后头颅侧位片
图4－9 矫治前后全口曲面断层片
（六）矫治体会
1．患者拔除4颗前磨牙后，面型改善理想，达到了满意的矫治效果。
2．患者磨牙为远中关系，因而下颌拔除第二前磨牙后，近移第一磨牙，有利于调整磨牙关系，简化矫治，缩短疗程。
3．整个治疗过程，在上颌一定注意加强支抗，合理的支抗设计及Ⅱ类颌间牵引很好地建立了磨牙的中性关系。
4．患者只有11岁，正值生长发育的高峰期，及时地拔牙矫治，颌面部的改建极其显著，人们又称“生态改建”，包括颌面部和颏部的改建。
三、上下颌拔除4颗第一前磨牙矫治成人Ⅱ类错
（一）病情简述
姓名：长孙某 年龄：18岁 性别：女
主诉：牙列前突，要求矫治。
检查：恒牙列，左上象限磨牙中性关系，右上象限磨牙为尖对尖。前牙覆
、覆盖基本正常，上前牙唇倾，下前牙中度拥挤，中线右偏约2mm。软组织侧貌为凸面型。下颌闭口运动无异常，关节区无压痛，无弹响。患者无不良习惯。
诊断：①安氏Ⅱ类错
；
②上颌前突；
③上、下颌中度拥挤。
（二）矫治计划
1．全口方丝弓矫治器拔牙矫治，拔除14、24、34、44；
2．利用拔牙间隙，排齐整平上下牙列，设计强支抗；
3．尖牙、磨牙关系调整至中性关系。
（三）拔牙依据
患者面部侧貌前突，上前牙唇倾，以牙性双颌前突为主；拔除4颗第一前磨牙内收前牙，有利于改善面型。患者有较明显的牙列拥挤，前牙区拔牙有利于解除拥挤。
（四）矫治过程
1．序列Ni－Ti丝排齐整平上下牙列；
2．上颌腭杠＋腭托加强支抗；
3．0．017×0．022英寸不锈钢方丝弹性橡皮链远移13、23、33、43；
4．尖牙到位后，闭隙曲内收上、下切牙；
5．配合颌间牵引精细调整牙位及上下牙齿的尖窝关系；
6．0．018×0．025英寸不锈钢方丝弯制理想弓，固定维持；
7．固定矫治器保持4个月后，换压膜式保持器保持。
（五）矫治疗效
图4－10 矫治前面像及口内像（开始矫治 2000－10－21）
图4－11 矫治后面像及口内像（结束矫治 2003－06－25）
图4－12 矫治前后头颅侧位片
图4－13 矫治前后全口曲面断层片
（六）矫治体会
1．患者SNA、SNB值基本正常，上下切牙交角值异常，表示牙性前突，上下前牙唇倾明显，为轻度牙性不调的成年人病例。
2．面型较突的患者，欲改善侧貌外形，一般均需拔牙矫治。
3．尽管拔除了4颗牙齿，如后牙支抗力不强，同样达不到满意的效果。
4．该病例拔除4颗第一前磨牙，口内焊接了腭杠和腭托以加强支抗，有利于最大程度内收前牙，改善面型。
5．患者配合较好，治疗顺利，牙齿排列整齐，尖窝关系良好，侧貌外型得到明显改善。
6．患者为成年人，虽然也拔除4颗前磨牙，但与儿童的疗效相比，成年人疗效有限，主要原因是不再生长发育，此点应引起注意。
四、上下颌拔除4颗第一前磨牙矫治儿童Ⅱ类错
（一）病情简述
姓名：王某 年龄：14岁 性别：女
主诉：牙列不齐，口型前突，要求矫治。
检查：恒牙列，双侧磨牙Ⅱ类关系。前牙深覆
Ⅱ度，深覆盖Ⅱ度，上下牙列轻度拥挤。软组织侧貌为凸面型。下颌闭口运动无异常，关节区无压痛，无弹响。
诊断：①安氏Ⅱ类错
；
②上下牙列轻度拥挤；
③深覆
Ⅱ度，深覆盖Ⅱ度。
（二）矫治计划
1．全口方丝弓矫治器拔牙矫治，拔除14、24、34、44；
2．利用拔牙间隙，解除牙列拥挤；
3．打开咬合；
4．内收上下前牙，改善面型突度；
5．精细调整，尖牙、磨牙关系均达中性关系。
（三）拔牙依据
患者面部侧貌前突，为改善面型突度必须拔牙；以牙性双颌前突为主，拔除4颗第一前磨牙有利于内收前牙。
（四）矫治过程
1．序列Ni－Ti丝排齐整平上下牙列；
2．上颌口外弓，下颌舌弓实施强支抗；
3．上下颌摇椅弓打开咬合；
4．0．017×0．022英寸不锈钢方丝弹性橡皮链远移13、23、33、43；
5．尖牙到位后，闭隙曲内收切牙；
6．配合颌间牵引精细调整牙位及尖窝关系；
7．0．018×0．025英寸不锈钢方丝弯制理想弓，固定维持；
8．拆除固定矫治器，压膜保持器保持。
（五）矫治疗效
图4－14 矫治前面像及口内像（开始矫治 2006－01－16）
图4－15 矫治中面像及口内像
图4－16 矫治后面像及口内像（结束矫治 2008－08－04）
图4－17 矫治前后头颅侧位片
图4－18 矫治前后全口曲面断层片
（六）矫治体会
1．面型不好，侧貌比较突出，一般来说，拔牙矫治不可避免。
2．从面型改善的角度考虑，拔除4颗第一前磨牙比拔除上4下5的模式好。
3．打开咬合首选导板，固定的比活动的好。本病例使用了摇椅弓打开咬合也获得了满意的效果。
4．后期注意将4颗第二磨牙纳入矫治系统，既可以加强支抗，还能提高矫治质量。
五、双期矫治拔除上4下5实施矫治
（一）病情简述
姓名：钱某 年龄：11岁 性别：女
主诉：牙列错乱不齐，要求矫治。
检查：混合牙列，4颗第二乳磨牙未替换，双侧尖牙、磨牙尖对尖关系。前牙深覆
Ⅱ度，深覆盖Ⅱ度，24畸形尖。上颌前突，患者有口呼吸不良习惯。上、下牙列中度拥挤。
诊断：①安氏Ⅱ类错
；
②上、下牙列中度拥挤；
③上颌前突、下颌后缩。
（二）矫治计划
1．实施两期矫治，先行一期矫治，期间观察第二乳磨牙，择期拔除；
2．上颌方丝弓矫治器，排齐整平牙列；
3．同时利用口外弓抑制上颌过度发育；
4．利用斜导板导下颌向前，建立磨牙中性关系；
5．再进行二期矫治，拔除14，24，34，44，上颌强支抗；
6．维持尖牙、磨牙中性关系。
（三）拔牙依据
患者侧貌前突，以牙性前突为主，拔除4颗第一前磨牙内收前牙，改善面型。患者还有中度的牙列拥挤，拔牙也可以解除拥挤。
（四）矫治过程
1．一期矫治：
①序列NiTi丝排齐整平上牙列；
②使用口外弓，抑制上颌发育，推磨牙远移；
③戴固定斜导，导下颌向前纠正下颌后缩。
2．二期矫治：
①序列Ni－Ti丝排齐整平上下牙列；
②上颌Nace托加强支抗，下颌纳第二磨牙入矫治系统增加支抗；
③0．016×0．022英寸不锈钢方丝弹性橡皮链远移13、23、33、43；
④尖牙到位后，闭隙曲内收切牙；
⑤做舌刺纠正患者不良舌习惯；
⑥配合颌间牵引精细调整牙位及上、下牙齿的尖窝关系；
⑦0．018×0．025英寸不锈钢方丝弯制理想弓，固定维持。
（五）矫治疗效
图4－19 矫治前面像及口内像（开始矫治 2003－01－20）
图4－20 矫治中面像及口内像
图4－21 矫治后面像及口内像（结束矫治 2007－03－18）
图4－22 矫治前后头颅侧位片
图4－23 矫治前后全口曲面断层片
（六）矫治体会
1．替牙期的上颌前突问题主要是骨性的，需用口外弓强支抗及早抑制上颌发育过度，并进行必要的唇肌训练。
2．拔除4颗第一前磨牙，加强支抗，有利于最大程度内收前牙，改善面型。
3．舌刺的使用较好地纠正了该患者不良舌习惯，对建立良好的尖窝关系及疗效的稳定性起到了很重要的作用。
4．该患者经历了双期的矫治，看似疗程长了一些，但对口颌面的改建作用是无法估量的。
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