抗利尿激素分泌失调综合征

抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome　of　inappropriate　antidiuretic　hormone　secretion，SIADH），是多种原因引起的抗利尿激素不按血浆渗透压调节而分泌异常增多或活性作用超常，导致体内水分潴留、尿钠排出增多、尿渗透压升高及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。

【病因与发病机制】

1．异位ADH分泌

（1）多种恶性肿瘤如肺癌、胰腺癌、淋巴瘤、网状细胞肉瘤膀胱癌、嗅神经母细胞瘤、鼻咽癌等均可分泌ADH或类ADH物质，导致异源性ADH分泌增加，其中最常见的是肺癌，特别是小细胞肺癌（燕麦细胞癌）。

（2）肺结核、肺脓肿、金黄色葡萄球菌肺炎、慢性气管炎等疾病肺组织也能自行合成、释放ADH样肽类物质。

2．非渗透性刺激促使神经垂体分泌过多ADH

（1）非肿瘤性胸肺疾病：①胸膜腔内压增加、低氧血症和高碳酸血症引起肺小血管收缩，导致肺血管阻力增加，使肺静脉回心血量减少，兴奋左心房、颈静脉窦压力感受器，通过迷走反射刺激中枢释放ADH；②低氧血症、高碳酸血症通过外周化学感受器和压力感受器改变中枢对ADH释放的渗透性抑制。

（2）中枢神经系统疾病：①直接刺激ADH分泌增加；②引起下丘脑压迫、水肿和破坏，使下丘脑－垂体系统功能紊乱，致ADH释放不受渗透压调控。

（3）急性颈髓损伤：①颈椎颈髓损伤时视丘下部轻微损伤或受刺激使ADH分泌增加；②或因自主神经功能调节障碍，有效血容量减少，经压力感受器的神经调节机制使ADH分泌增加。

（4）药物：①刺激下丘脑释放ADH，如降糖药物氯磺丙脲及抗肿瘤药物长春新碱等；②使储存ADH释放，如抗精神病药物可导致神经阻滞药恶性综合征引起下丘脑功能失常；③使大脑中血管紧张素Ⅱ增多，进而刺激渴感，使ADH分泌增加，如血管紧张素转换酶抑制药赖诺普利等。

（5）其他：①二尖瓣狭窄分离术后，由于左心房压力骤减可刺激容量感受器，反射性地使ADH分泌增加；②手术应激、疾病、精神创伤、焦虑等可通过边缘系统刺激下丘脑垂体分泌过量ADH；③恶心、呕吐患者常由于血容量的减少而使ADH释放增加。

3．肾小管细胞对ADH或类似物反应增强

（1）一些药物可增加肾集合小管cAMP浓度，增强ADH对肾的作用，如氯磺丙脲、卡马西平、氨茶碱、阿司匹林、吲哚美辛等。

（2）皮质醇缺乏也可促进ADH对肾小管的作用。

应该注意的是，SIADH是多种病因导致的临床综合征，不同原因可通过不同机制导致ADH分泌增加和（或）作用增强，某些因素也可通过多个机制导致ADH分泌增加。

【临床表现】

1．SIADH多继发于其他疾病

（1）起病隐匿，症状及体征无特异性，常被原发基础病的表现所掩盖，有时低钠血症与中枢神经系统疾病、慢性呼吸衰竭等引起的胃肠道症状和神经精神症状很难区分。

（2）病人一般无水肿，也无血容量减少引起的心动过速及直立性低血压。

2．临床表现取决于低血钠严重程度及进展速度

（1）当水潴留、低钠血症发生缓慢、血钠≥120mmol／L时，临床上无明显症状，仅表现为少尿、体重增加。

（2）当血钠快速下降或≤120mmol／L时，可发生急性脑水肿，出现恶心、呕吐、易激惹或嗜睡、食欲缺乏、软弱无力，严重时有意识障碍、性格改变、精神失常、惊厥、昏迷，甚至发生脑疝，致中枢性呼吸衰竭而死亡。

（3）若在24h内血钠急性降低至120mmol／L以下时，成年患者病死率高达50%。

（4）当血钠＜110mmol／L时可有肌无力、腱反射减弱或消失，有时可呈延髓麻痹或假性延髓麻痹症，惊厥、昏迷甚至死亡。

（5）如果血钠缓慢下降，则表现为深反射减弱、全身肌无力、过度换气或其他病理体征阳性。

【辅助检查】

1．实验室检查　①血清钠一般＜130mmol／L；②血浆渗透压＜270mOsm／L；③尿渗透压不适当升高，在血浆渗透压下降时尿渗透压＞血浆渗透压；④尿钠排泄增加，＞20mmol／L；⑤二氧化碳结合力正常或稍偏低，血清氯化物偏低；⑥血清尿素氮、肌酐、尿酸、清蛋白常降低；⑦血浆和尿中ADH水平升高，血浆ADH＞1．5ng／L（血浆渗透压＜280mOsm／L时，血浆ADH值＜0．5ng／L）；⑧甲状腺、肝、肾、心脏和肾上腺皮质功能均正常。

2．水负荷试验　正常人水负荷时有利尿作用，于5h内有80%水排出，尿渗透压降低至100mOsm／L（比重为1．003左右），比血浆渗透压低，而本病患者尿量少于摄入水量40%，且不能排泄低渗尿，尿渗透压＞血浆渗透压，偶尔SIADH患者在严格限钠后尿渗透压可低于血浆渗透压，但尿渗透压仍不能降低到理想程度（仍＞100mOsm／L）。

3．乙醇与苯妥英钠抑制试验　缓慢静脉注射95%乙醇50ml或苯妥英钠0．25g，注射前、后测血浆ADH。正常人及下丘脑调节功能紊乱所致的SIADH，注射后ADH下降，肿瘤所致SIADH患者ADH不下降。

4．影像学检查　根据临床线索积极进行CT、MRI等影像学检查及支气管镜检查等，有利于原发病的诊断。

【诊断】经典的SIADH诊断标准由Bartter和Schwartz提出，包括：①低钠血症，血钠＜135mmol／L；②血浆渗透压降低伴尿渗透压升高，血浆渗透压＜280mOsm／L，尿渗透压＞血浆渗透压；③尿钠＞20mmol／L；④临床上无脱水、水肿；⑤心脏、肾、肝、肾上腺、甲状腺功能正常。

张天锡提出的SIADH诊断标准，包括：①血钠＜130mmol／L；②血浆渗透压＜270mOsm／L；③尿钠＞80mmol／d；④尿渗透压升高，尿渗透压／血浆渗透压＞1；⑤严格限制水摄入后，症状减轻；⑥无水肿，心、肝、肾功能正常；⑦血浆ADH升高＞1．5ng／L。

【鉴别诊断】

1．失钠性低钠血症　①除胃液外，各种消化液中钠离子浓度均与血浆钠离子浓度相近，腹泻、呕吐及胃肠、胆道、胰腺造口或胃肠减压吸引可失去大量消化液，而致低钠血症。②显性出汗时，汗液中含钠量可增高到接近血浆钠浓度。高热病人或在高温区劳动大量出汗时，如仅补充水分而不补充电解质，可发生以缺钠为主的失水。③肾衰竭时尿钠排泄可增多，加以此时肾对低钠时的主动潴钠反应消失，肾小管对醛固酮不起反应，尿中继续排钠而致低钠血症。失盐性肾病、醛固酮减少症、Fanconi综合征、远端肾小管性酸中毒、甲状旁腺功能亢进症、Bartter综合征等均可导致肾小管重吸收钠减少，尿排钠增多而致低钠血症。

2．稀释性低钠血症　充血性心力衰竭、肾病综合征和肝硬化失代偿时由于低血容量、低血压等因素刺激压力感受器引起非渗透性ADH释放，稀释性低钠血症，此类患者多有明显水肿、腹水、尿钠降低，血浆肾素活性和醛固酮可升高。

3．内分泌疾病　①肾上腺皮质功能低下常伴有效循环血容量减少、低渗透压血症、低血压、低渗性脱水及氮质血症，能被糖皮质激素纠正；②甲状腺功能减退时ADH释放过多或肾不能排出稀释尿，而引起低钠血症，常有低代谢症状群如怕冷、嗜睡、便秘、脉缓、体重增加，可有典型的黏液性水肿，血清T3、T4降低，TSH升高。

4．体内水分再分布　①高血糖患者细胞外液张力增加，使细胞内液渗透性移至细胞外（血糖每升高5mmol／L，可使血钠约下降1．5mmol／L），且此时肾小管滤液中含糖多，渗透压高，肾小管对钠的重吸收受抑，尿中排钠增多；②腹水所含钠离子浓度与血浆相近，反复多次放腹水或一次放腹水过多，可致低钠血症；③大面积烧伤使血浆外渗致失钠、失水，但缺钠比缺水更明显，易于鉴别。

5．慢性病细胞综合征　久病虚弱者，如肺结核、肺癌、肝硬化晚期、营养不良及年老体弱者，长期营养不良、恶病质使细胞内有机物质丧失，细胞外钠离子进入细胞内或患者渗透压阈值重调，导致低钠血症。

6．精神性烦渴　饮水过多可引起低钠血症，血浆渗透压可降低，但尿渗透压明显降低，尿比重低，易与SIADH鉴别。

7．脑性失盐综合征（CSWS）　常继发于各种中枢神经系统疾病，也以低钠血症、低血渗透浓度造成的神经系统症状为主，但CSWS是肾保钠功能下降，尿钠进行性增多，血容量减少引起的低钠血症，患者除有低血钠外，还有体重下降、血容量不足、血细胞比容和血红蛋白偏高等血液浓缩的表现。临床上可通过检查中心静脉压或试验性治疗确诊，如补液试验，应用等渗盐水静脉滴注若患者症状改善则为CSWS。

【治疗】

1．一般治疗　部分患者长期卧床，肢体运动减少，可帮患者按摩肢体、抬高床尾等，促进静脉回流，增加左心房充盈，反馈抑制ADH释放。

2．病因治疗　①恶性肿瘤者应早诊断早治疗，SIADH的病情常可随肿瘤的缓解而缓解；②有感染者，应积极控制感染；③药源性SIADH应立即停止可疑药物或同时合用地美环素（去甲金霉素），以减少低钠血症的发生。

3．纠正水负荷过多和低钠血症

（1）轻型患者根据体重变化限制水分摄入，每天给水800～1　000ml，有效限水应使体重减少1～1．5kg。一般经7～10d可使血浆渗透压及血钠浓度逐步升高至正常水平。

（2）襻利尿药如呋塞米可抑制肾小管襻升支对钠的重吸收，阻碍肾髓质高渗状态的形成，使肾小管腔内水的重吸收受阻，抑制ADH的作用，产生稀释尿，大剂量时对肾功能不全者亦有效，可代替输注高渗盐水法，用于治疗急性重症低血钠。呋塞米40mg或依他尼酸（利尿酸）50mg，一次给药，如在用药后8h内尿量少于全日尿量的60%，则可将剂量加倍。

（3）患者病情严重，出现如意识模糊、抽搐、昏迷症状，或血钠低于115mmol／L时应静脉输给3%～5%氯化钠200～300ml，以迅速提高血钠浓度至120mmol／L。

（4）盐皮质激素治疗SIADH低钠血症时，用量多较大，如去氧皮质酮用量为20mg／d、醛固酮用量为1mg／d、9α－氟氢可的松用量为2～8mg／d。潴钠激素氟氢可的松可减少尿钠排出，其用法为每次0．1～0．3mg，每日2次，可提高血钠4～8mmol／L，因其增加尿钾排泄，应酌情补钾。应用激素时仍应限水，否则效果不好。

4．ADH分泌抑制及活性拮抗药物　地美环素、碳酸锂等药物可拮抗ADH对肾小管上皮细胞受体腺苷酸还化酶的作用而引起利尿，但不良反应大，应慎用。

5．加压素受体拮抗药治疗

（1）考尼伐坦是非选择性加压素受体拮抗药，它可阻断加压素V1受体，引起血管扩张，该药已被美国食品与药品管理局批准，经静脉使用治疗血容量正常的低钠血症和血容量增加的低钠血症。

（2）口服加压素V2受体拮抗药托伐普坦（tolvap　tan），能抑制血管加压素与肾单位远端V2受体结合，显示利尿作用，且不伴有明显的电解质丢失。国外3期临床试验业已证实，该药对多种基础疾病伴随的低钠血症有显著疗效，安全性好。

【注意事项】

1．SIADH病因复杂，涉及多个系统，治疗原发病是治疗SIADH的根本措施。

2．一般在血钠＞125mmol／L时，才可做水负荷试验，否则有诱发水中毒的危险。

3．SIADH导致的是稀释性低钠血症，机体并不真正缺钠，一旦诊断明确，即要严格限制水分的摄入。

4．高盐饮食抑制ACTH－肾上腺皮质轴而兴奋神经垂体，刺激ADH释放，故补钠有害无益。

5．急性严重病例，血钠＜120mmol／L，伴有意识障碍、抽搐等神经症状时应补充3%高渗盐水，但纠正血钠浓度不可过快，按每小时提高0．5mmol／L，先将血钠浓度提高到120～125mmol／L为宜，以免发生中央脑桥脱髓鞘。

6．临床上易将低钠血症症状误认为是原发病本身的中枢神经系统症状，故应注意监测血钠、血浆渗透压、尿渗透压及尿钠排泄量，合并低钾、低钙、低镁及酸碱平衡紊乱须同时治疗。

7．老年患者，病情复杂，需同时应用多种药物时，发生SIADH的危险性增加，应提高警惕。

（吕文山　杨丽丽）