甲状腺结节（thyroid nodules）是指甲状腺内的单发或多发结节性病变，因此甲状腺结节只是一种形态上的描述，与病因和病理变化及诊断无关。甲状腺的结节性病变中，绝大多数为良性，约5%以下为恶性。一般来说下列情况提示其恶性的可能性较大：①年龄＜20岁或＞60岁；②男性患者；③家族中有甲状腺疾病患者；④既往有头颈部放疗或较长期接触放射线病史者；⑤结节增大较迅速；⑥伴有压迫症状或声嘶者；⑦结节较坚实，无压痛，检查时结节的移动性差；⑧核素扫描示“冷”结节或超声图上提示有恶性征象；⑨甲状腺引流的淋巴结肿大；⑩甲状腺肿瘤标记物或瘤基因表达阳性。
【病因】
1．常见病因 ①单纯性甲状腺肿；②亚急性甲状腺炎；③慢性淋巴细胞性甲状腺炎；④甲状腺腺瘤；⑤甲状腺囊肿；⑥自主性高功能结节；⑦甲状腺滤泡细胞癌。
2．少见病因 ①甲状腺乳头状癌；②甲状腺未分化癌；③淋巴瘤甲状腺髓样癌。
【体格检查】
1．明显的孤立结节是最重要的体征，约4／5分化型甲状腺癌及2／3未分化癌表现为单一结节，有一部分甲状腺癌表现为多发结节。
2．检查甲状腺务必要全面、仔细，以便明确是否是弥漫性肿大或还存在其他结节。
3．癌肿患者常于颈部下1／3处触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状癌患者。
【辅助检查】为明确甲状腺结节的病因，应根据具体情况选择最合适的影像学检查或病理学检查。
1．核素检查 甲状腺扫描能提供甲状腺功能活动情况，根据扫描图的特征，将甲状腺结节分为“热”“温”“凉”“冷”4类，但应了解扫描的局限性，冷结节并不意味着一定是恶性病变，多数甲状腺冷结节系良性病变，有无功能一般不能作为鉴别良恶的依据。
核素扫描主要适应于两种临床情况，即评价甲状腺功能（首选123I）和确定甲状腺病变范围（首选99mTc）。目前主要用于“热”结节的诊断和甲状腺癌术后追踪病情。
2．高分辨超声检查 超声检查主要用于确定甲状腺形态和体积，协助甲状腺炎的诊断（尤其是急性或亚急性），在甲状腺结节的诊断方面主要用于发现可疑结节或“甲状腺意外瘤”。
B超检查可显示3种基本图像：囊肿、混合性结节及实质性结节，并提供甲状腺的解剖信息，而对良、恶性肿瘤的鉴别特异性较低。
3．甲状腺结节细针穿刺活检 FNAC对甲状腺结节的诊断价值较高，其诊断准确度为85%～100%（平均95%），特异度为72%～100%（平均92%），敏感度为65%～98%（平均83%），假阴性1%～11%（平均5%）。
甲状腺结节的诊断若能恰当应用细针抽吸细胞学检查，则可更精确地选择治疗方法（图2－1）。细胞学阳性结果一般表示甲状腺恶性病变，而细胞学阴性结果则90%为良性。若细针穿刺活检发现结节呈实质性，以及细胞学诊断为可疑或恶性病变，则需早期手术以取得病理诊断，若细胞学检查为良性，仍有10%机会可能是恶性，需做甲状腺核素扫描及甲状腺功能检查。
图2－1 甲状腺结节诊断处理程序
【特殊甲状腺结节】
1．实体性结节 3种不同的处理方法：①定期复查FANC 6～12个月，此后再根据病理特征做出不同的处理；②试用L－T4抑制治疗，时间不超过1年，依疗效反应再考虑进一步的处理方法；③临床追踪不做任何特殊处理。
甲状腺结节诊断的关键问题是排除恶性病变的可能，凡遇到结节增大，囊性病变复发或用良性病理报告不能解释临床所见时，需复查FANC，如仍不能排除恶性可能，应及早手术。
采用L－T4做诊断性治疗，应用时间限于1年内，1年后有无反应均需停止治疗改用其他处理措施。
2．多发性甲状腺结节 多发性结节的恶性可能性小，但与其他类型甲状腺结节比较，其恶性率并不低于后者，故多发性甲状腺结节必须排除恶性病变的可能。
3．放射后甲状腺结节 由放射线所致的甲状腺结节多为恶性病变，其中90%以上为乳头状腺癌或乳头状－滤泡状混合癌。
4．毒性结节 可用放射碘治疗、手术治疗或乙醇治疗。乙醇治疗是在超声引导下向毒性结节内注射无水乙醇1～8ml，每2～12周（平均4周）注射一次，总用量为2～50ml（平均16ml），主要适用于单发毒性结节。
5．甲状腺“意外瘤” 可按一般甲状腺结节诊断程序进行处理，但应特别注意结节的大小、病人有无颈部放射线接触史，如有放射性接触史应按放射后甲状腺结节的诊断程序进行处理。
【治疗】对甲状腺可疑结节的手术，一般选择腺叶及峡部切除，并做快速病理检查。结节位于峡部时，应以活检证实两侧均为正常甲状腺组织。腺叶切除或部分切除较为安全，手术易损伤甲状旁腺和喉返神经，另外腺叶部分切除或次全切除会增加癌细胞残留的机会。
（王 蓓）
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