甲状腺癌和甲状腺结节手术区别

甲状腺肿瘤（thyroid　tumors）是内分泌系统常见肿瘤，大多是原发性的，来源于甲状腺的滤泡上皮，少数来自滤泡旁细胞、非甲状腺组织或为转移癌。甲状腺肿瘤多见于女性，男、女比例为1∶（2．5～3．0）。甲状腺肿瘤分良性和恶性，前者多为腺瘤，后者多为腺癌。虽然甲状腺癌是致命的，但只要早期诊断、早期治疗，甲状腺癌的预后较好。

【病因与发病机制】甲状腺肿瘤的病因及发病机制未明。

1．放射线照射　甲状腺癌的发病率与急性X线和（或）γ射线的照射量有线性相关关系。接触射线的时间越长、年龄越小，发病率越高。有实例证实核辐射使原癌基因ret发生重排，癌基因被激活而导致甲状腺乳头状癌。

2．内分泌激素　动物实验发现，TSH长期分泌过多发生甲状腺肿瘤的危险性增加。甲状腺癌好发于女性，并且在妊娠期生长加速。

3．遗传因素与癌基因　约20%甲状腺髓样癌患者有家族遗传倾向（常染色体显性遗传），有1%～2%的家族性腺瘤样息肉病（familial　adenomatous　polyposis）发生甲状腺乳头状癌（PTC）。甲状腺髓样癌常是Ⅱ型多发性内分泌肿瘤综合征（MEN－2）的表现之一，MEN－2与种系细胞RET原癌基因突变有关，患者除甲状腺髓样癌外，还可发生嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进症等。体细胞的RET基因突变见于一些散发的甲状腺髓样癌和散发的嗜铬细胞瘤患者。此外，甲状腺癌的突变型P53mRNA、P53蛋白的表达明显增加，同时呈高甲基化状态。

C－MYC、P53、RAS、BCL－2等与凋亡有关的基因在甲状腺癌中有突变或呈异常高表达。7号染色体长臂上存在许多抑癌基因，如发生缺失可导致甲状腺癌及其他肿瘤，5号染色体与17号染色体的非平衡易位可导致P53基因丢失或点突变而导致甲状腺癌。

4．碘　目前碘与甲状腺癌的关系并不十分清楚，有资料显示高碘地区乳头状癌发病率较高，缺碘地区滤泡状癌的发病率高。

5．其他　有些良性甲状腺瘤、甲状腺结节和甲状腺癌的病因与TSH受体基因缺陷有关，分化良好的癌细胞存在TSH受体基因的活化型突变以及G蛋白兴奋性α亚基基因突变。

【临床表现】

1．甲状腺腺瘤　除毒性腺瘤外一般无任何症状，常为单发，少数为多发，常表现为“颈部肿块”或经影像学检查发现的“意外结节（意外瘤）”，一般生长缓慢。在甲状腺上可触及圆形或椭圆形结节，边界清晰，表面光滑，中等硬度，能随吞咽上下活动。

2．甲状腺癌

（1）通常表现为单个甲状腺结节，形态不规则，质硬而无明显压痛，常与周围组织粘连而致活动受限或固定。当浸润至周围组织时可有压迫症状，喉返神经受累时可以出现声音嘶哑。若发生淋巴结转移，颈中下部、胸锁乳突肌旁可触及肿大的淋巴结。肿瘤较大时可压迫周围组织，出现呼吸困难、吞咽困难等。出现远处转移时可以有相应的临床表现。

（2）一般单结节比多结节、小的实质性结节比囊性结节的甲状腺癌可能性大。家族型甲状腺髓样癌常为双侧肿块，并可有压痛。甲状腺髓样癌可有肠鸣音亢进、气促、面颈部阵发性皮肤潮红、血压下降及心力衰竭等类癌综合征表现。

【辅助检查】

1．甲状腺功能测定　甲状腺内发生肿瘤时甲状腺功能试验如血清T4、T3、TSH一般均在正常范围内，在髓样癌中血清降钙素浓度增高。131I扫描可了解肿瘤的摄碘功能。

2．血清甲状腺球蛋白测定　①血清Tg测定可用于分化良好的甲状腺癌的复发判断，一般分化良好的甲状腺癌可保存Tg的合成和分泌功能。②当血TSH很低时，一般测不到血清Tg，使用重组的人TSH（rhTSH）后，Tg分泌增多，一般升高10倍以上；分化程度差的肿瘤升高＜3倍，如血清Tg高于正常，提示肿瘤复发。③甲状腺癌术后患者均常规应用左甲状腺素抑制TSH，维持甲状腺功能。先测基础血清Tg浓度（不停用左甲状腺素）、继用rhTSH静脉滴注，连续2d后再测定血清Tg，必要时可加做131I扫描。如经rhTSH刺激后，血清Tg仍较低或131I扫描未发现新的病灶，可认为患者尚未复发，其预后良好。

3．血清降钙素（CT）测定及五肽胃泌素兴奋试验　血清CT升高是甲状腺髓样癌的较特异标记物，髓样癌病人在静脉滴注钙剂后，血清降钙素（CT）进一步升高，而正常人无此反应，故血清CT测定及钙滴注兴奋试验可作为本病的诊断依据。如经五肽胃泌素兴奋后，血CT浓度≥100ng／L，要考虑髓样癌可能。

4．细胞学检查　细针（或粗针）穿刺活检获取甲状腺组织标本，进行细胞学检查可明确病理诊断，是鉴别甲状腺肿块病变性质的简单、易行且可靠的方法。

5．超声检查　可分析肿块或结节的位置、大小和性质，帮助鉴别良恶性肿块。甲状腺腺瘤常为圆形、边界清楚的实体性肿块，而囊肿或肿块囊性变可显示囊内液性暗区，甲状腺癌则可呈边界不清、回声不均匀图像。

6．甲状腺核素扫描　采用131I或99mTc对甲状腺进行扫描可显示其肿块的大小、位置、形态、数目及功能状态。热结节和温结节多为良性甲状腺腺瘤，凉结节和冷结节提示为无功能甲状腺腺癌、甲状腺囊肿或伴有出血坏死及甲状腺癌肿。

甲状腺恶性病变行甲状腺全切后，可用诊断性131I检查来判断是否有病灶复发。如血清Tg水平＞10ng／ml，可用131I（剂量为3．7GBq）行甲状腺扫描，以确定是否复发或转移。

7．CT和MRI检查　甲状腺良性肿瘤常为甲状腺实质的1～4cm孤立结节，边缘光滑锐利，其内密度均匀。甲状腺癌常为不规则或分叶状软组织密度不均匀肿块，与周围组织分界不清，增强扫描呈不规则钙化。如CT显示的病变欠满意或欲重点了解病变与毗邻组织的关系，可选用MRI检查。

【诊断与鉴别诊断】凡有甲状腺结节（尤其是迅速增大的单结节）的病人都要想到甲状腺癌的可能。细针（或粗针）抽吸细胞学检查是鉴别甲状腺肿块病变性质的简单、易行且较可靠的方法。如果细针穿刺失败，可换用粗针抽吸活检以提高诊断率，穿刺获得的细胞也可做细胞遗传学和分子生物学（如癌基因与抑癌基因突变等）分析。必要时，可选用相应的实验室检查和特殊检查来明确诊断。

【治疗】

1．手术治疗　甲状腺癌一经诊断或高度怀疑甲状腺癌者，均需尽早手术治疗。术前服用左甲状腺素，抑制癌的细胞扩散，使手术操作更容易。术时常规行病理检查，以进一步明确病变性质及决定手术方式。术中应仔细探查颈部淋巴结，如有淋巴结受累，应行颈部淋巴结清扫术。术后4周可根据甲状腺癌的组织类型、是否转移与浸润来进行放射碘扫描或放射碘治疗，并应用左甲状腺素抑制血TSH水平在0．1～0．3mU／L或以下。

术后需定期复查血清TSH和Tg，一般每3～6个月复查一次。必要时可定期行B超或CT（MRI）检查，亦可考虑做全身放射碘扫描追踪（至少相隔2年）。如临床上高度怀疑有复发而上述影像检查阴性，可考虑做201铊或99mTc（99mTc－sestamibi），或PET扫描，以确定复发病灶的部位和程度。

2．放射性131I治疗　若患者首先使用左甲状腺素（50～70μg）进行替代治疗，当停用3周后，患者TSH上升，再经2～3周，当血清TSH上升到50mU／L时，服用131I　185～370MBq，72h后行全身扫描。如发现残留的甲状腺癌组织或转移灶，可施以1　850～2　220MBq131I，如为有功能的转移癌则剂量加倍。一般131I的总量为3　700～5　550MBq。1～2d后可继以左甲状腺素将血清TSH抑制到＜0．1mU／L或对TRH无反应为止。定期的131I扫描要根据患者的情况而定，以每6个月1次为宜。如果前次扫描已发现有转移病灶，则需要再次行131I全身扫描，而对甲状腺球蛋白不高、前次扫描证明无转移的患者，则无需再次扫描，但可在手术1年后重复扫描。扫描显示复发者，再次使用131I治疗，并且剂量较前次要大，但131I的总治疗量不超过18　500MBq。扫描显示无复发者，则继续使用左甲状腺素治疗。

3．外放射治疗　未分化癌可采用放射线治疗，乳头状、滤泡状及髓样癌一般不采用放射治疗，但当乳头状、滤泡状癌组织无摄碘功能或髓样癌术后有高降钙素血症，或难以切除的复发癌、残余癌和骨转移癌，亦可用外放射治疗。

4．化学治疗　甲状腺癌对化学治疗不敏感，可用于甲状腺癌综合性姑息治疗。晚期甲状腺癌或未分化癌可试用环磷酰胺、多柔比星等治疗。

5．经皮乙醇注射治疗　主要用于实性小至中等结节的治疗。对拒绝行131I治疗或手术治疗的良性结节、无功能性甲状腺结节、高功能结节或甲状腺腺瘤可考虑用此法治疗。注射乙醇最好在B超指引下进行。

6．对症治疗　甲状腺癌术后出现甲状旁腺功能减退时，可补充钙剂和维生素D。甲状腺髓样癌伴类癌综合征时，可服用赛庚啶缓解症状。

【预后】预后与肿瘤的组织类型有关，未分化癌恶性程度高，其治疗往往是姑息性的；乳头状癌预后好，常通过近全部甲状腺切除、长期的TH的抑制治疗及131I治疗具有摄碘功能的转移灶，可降低甲状腺癌的复发率，其术后生存期常在10年以上；滤泡状癌常因转移至肺和骨，较乳头状癌恶性程度高、侵袭力大，预后差。

（王　蓓）