继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT），系在慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床综合征。伴有不同程度的甲状旁腺增生，但并非甲状旁腺本身疾病所致。临床除原发病外，可出现甲状旁腺功能亢进症样骨病如骨质软化、骨质硬化、骨质疏松、纤维囊性骨炎等，亦可发生肾石病及其他临床表现。多数继发性甲状旁腺功能亢进症对药物治疗有效，症状能够缓解。部分患者（5%～10%）可因症状明显或代谢并发症而需手术治疗。
【病因】
1．维生素D或钙缺乏 ①摄入不足或妊娠、哺乳期钙需要量增多；②胃切除术后、脂肪泻、肠吸收不良综合征、短肠综合征以及影响消化液分泌的肝、胆、胰疾病均可引起钙吸收障碍或因肠内钙结合蛋白合成缺陷（基因突变）致继发甲状旁腺功能亢进症等；③慢性肝病或长期服用抗癫
药造成肝内25羟化酶不足；④药物引起钙、磷代谢紊乱和SHPT；⑤维生素D受体（VDR）基因型与SHPT有关；⑥慢性肾衰竭在肾透析过程中补钙不足；⑦长期透析患者可有甲状旁腺增生所致的SHPT。
2．慢性电解质代谢紊乱 ①高磷酸盐血症（肾衰竭、尿毒症）；②低磷酸盐血症（口服大量氢氧化铝凝胶、Fanconi综合征）；③低镁血症；④锂盐（可导致甲状旁腺增生或甲状旁腺瘤）。
3．内分泌疾病 ①过量皮质醇、降钙素都能引起SHPT；②甲状旁腺功能低下母亲引起产后新生儿SHPT；③长期大量应用降钙素、甲状腺髓样癌分泌大量降钙素；④甲状旁腺细胞调定点发生改变；⑤PTH降解受损；假性甲状旁腺功能亢进症；⑥成年人起病的低血磷性软骨病。
4．PTH抵抗 ①假性甲状旁腺功能亢进症及低镁血症；②氟中毒。
5．Ca受体异常 ①新生儿甲状旁腺功能亢进症；②使用重组的人IFN－α治疗。
6．其他因素 ①慢性肾小球肾炎；②绝经后骨质疏松症；③失用性骨质疏松症；④生长激素治疗；⑤肾移植后；⑥甲状腺切除术后。
【临床表现】
1．肾衰竭症状 贫血、高血压、心血管疾病、肌病、骨痛、衰弱和瘙痒。
2．继发性甲状旁腺功能亢进症和高血钙症状 头痛、体重减轻、易疲乏、软组织（血管、心脏、心包、皮肤、眼）钙化，引起皮肤坏死和坏疽、关节痛、巩膜角膜钙化、肌腱断裂、假性痛风及股骨头无菌性坏死。
3．混合型肾型骨病和铝中毒性骨质软化 骨膜下骨吸收、骨硬化、棕色瘤、骨膜反应、佝偻病、骨质软化、迁移性钙化及骨质疏松等。
4．其他 淀粉沉积病（可沉积于骨）、移植后股骨头坏死（与应用糖皮质激素有关）、跟腱炎等。
【诊断】
1．慢性肾衰竭及肌酐清除率低于40ml／min者均有不同程度的SHPT，肾衰竭患者有PTH增高时即可诊断。
2．骨痛和病理性骨折是重症SHPT的主要表现。
3．血磷增高为早期表现。慢性肾衰竭开始时血钙正常或稍低。
4．甲状旁腺增生者可伴结节或腺瘤。
【鉴别诊断】各种原因所致SHPT的病因鉴别与主要表现见表3－1和表3－2。
表3－1 原发性甲状旁腺功能亢进症、继发性甲状旁腺功能亢进症
和三发性甲状旁腺功能亢进症的鉴别
表3－2 继发性甲状旁腺功能亢进症的鉴别
N＝正常；↓＝下降；↑＝上升
【治疗】SHPT的治疗包括内科治疗和手术治疗，内科治疗的目的是纠正代谢紊乱，使血钙、磷和PTH浓度保持在正常范围内。
1．内科治疗
（1）一般治疗：①去除诱因；②血液透析及肾移植；③增加户外活动；④减少糖皮质激素的用量，并缩短用药间期。
（2）低磷饮食：①减少摄入含磷高的肉类及奶制品，使每日磷摄取量保持在0．6～0．9g；②不主张口服磷结合剂（如氢氧化铝胶），因其可致铝中毒性骨病。
（3）补充钙和维生素D制剂：①钙摄入量应达到1．2～1．5g／d，品种以碳酸钙为首选，补钙过程中，每2周左右测定1次血清钙、磷浓度，防止补钙过量致高血钙，保持血钙、磷乘积（血钙浓度mg／dl、血磷浓度mg／dl）＜55，以防止软组织异位钙化；②骨化三醇［1，25－（OH）2D3］剂量为0．25～2．0μg／d，也可用维生素D油剂4万～8万U／d口服，或30万U肌内注射，每个月1次；③也可尝试不含铝的磷酸盐结合剂、镁盐、低磷膳食、超声引导下的乙醇注射治疗、无钙无铝不吸收的磷结合剂等治疗。
2．甲状旁腺切除术 手术适应证为：①慢性肾衰竭及SHPT有症状及并发症（严重瘙痒、广泛软组织钙化、骨痛、病理性骨折、精神神经疾病等）；血清钙磷乘积持续＞70或血清钙＞2．75mmol／L者。②经B超、核素扫描及CT等检查证实甲状旁腺明显增大及PTH明显增高者。③肾移植后持续高血钙（钙＞2．87mmol／L）6个月以上，病人有复发高血钙及ALP增高，特别是肾功能损害加重者。④临床和实验室检查确诊为三发性甲状旁腺功能亢进症者。⑤当病人有全身乏力、高血钙，尽管PTH正常也是手术指征之一。手术采取甲状旁腺次全切除或全切除后自体移植。
甲状旁腺次全切除或全切除后可能发生明显低血钙，需要立即治疗。若血钙在1．62～2．00mmol／L，可口服钙剂，每4小时2．5g。若低血钙较更明显，应给予10%氯化钙10～20ml静脉注射，每5～10分钟1次，直至手足抽搦停止。然后以10%氯化钙10～50ml加于5%葡萄糖溶液1 000ml中静脉滴注，滴速控制在保持血清钙在1．75mmol／L以上。维生素D首选骨化三醇［1，25－（OH）2VD3］，最初剂量为0．25μg，每日2次，因其反应出现快而半衰期短，即使病人已无低血钙症状，仍需继续补充，以防止残存的甲状旁腺过度增生。
（薛 冰 张红艳）
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