甲状旁腺功能减退症治疗

甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism，HPP）是因甲状旁腺素产生减少而引起的钙、磷代谢异常的一种临床综合征，其特征是手足搐搦、癫发作、低钙血症和高磷血症，长期口服钙剂和维生素D制剂可使病情得到控制。HPP在临床上常见的主要有特发性甲状旁腺功能减退症、继发性甲状旁腺功能减退症、低血镁性甲状旁腺功能减退症和新生儿甲状旁腺功能减退症，其他少见的包括假性甲状旁腺功能减退症、假假性甲状旁腺功能减退症、假性特发性甲状旁腺功能减退症等。

【病因】PTH从合成、释放、与靶器官受体结合到最后发生生理效应的过程中，任何一个环节的障碍都可以引起甲状旁腺功能减退症。甲状旁腺功能减退症的病因大致包括PTH生成减少、PTH分泌受抑制和PTH作用障碍3类。

1．PTH生成减少

（1）特发性甲状旁腺功能减退症（idiopathic　hypoparathyroidium，IHP）为少见的疾病，多呈散发性，多见于儿童。家族性者可能是免疫监视缺陷，称为“多发性内分泌缺陷、自身免疫及念珠菌病综合征”或“少年性家族性甲状旁腺功能减退症、Addison病及黏膜皮肤念珠菌病综合征”。病人的血液循环中常可测到抗甲状旁腺及抗肾上腺的特异性抗体，还可伴有其他自身免疫病如原发性甲状腺功能减退症、恶性贫血、特发性肾上腺皮质萎缩所致的Addison病等。

（2）继发性甲状旁腺功能减退者原因较明确，最常见于甲状腺或颈前部手术后。

（3）胚胎发育障碍（Di　George综合征）。

（4）放射性甲状旁腺损伤（如131I照射后）。

（5）其他：甲状旁腺转移癌、淀粉样变、甲状旁腺瘤出血、结核病、结节病、血色病或含铁血黄素沉着症（hemosiderosis）等病变破坏都可损害甲状旁腺引起甲状旁腺功能减退症。

2．PTH分泌受抑制　①新生儿甲状旁腺功能减退症；②甲状旁腺术后；③镁缺乏症；④铁或铜累积病。

3．PTH作用障碍　①遗传性甲状旁腺功能减退症：可伴有生长迟缓、智力低下、糖尿病、甲状腺或卵巢的功能减退；②PTH无生物活性；③致PTH作用障碍的其他因素：慢性肾衰竭、维生素D缺乏、假性甲状旁腺功能减退症、甲状旁腺切除术后纤维性骨炎。

【临床表现】甲状旁腺功能减退症的临床表现主要与低钙血症有关，低钙血症可导致神经肌肉的激惹性增高，轻度表现有手指、足趾及口周的感觉异常。较严重的病例可出现肌肉痉挛、腕足痉挛、喉哮鸣以至惊厥。症状的轻重不仅与低钙血症的程度有关，而且与血钙下降的速度也有关。

1．手足搐搦　①发作前常有不适感，面、手感觉麻木、蚁行感及肌肉痛等先兆症状；②发作时手足麻木，典型表现是手、足肌肉呈强直性收缩，肌肉疼痛，拇指内收，其他手指并紧，指间关节伸直，掌指关节屈曲及腕关节屈曲（助产士手或呈握拳手）；③严重者自手向上发展，同时引起肘关节屈曲，上臂内收，紧靠胸前，两下肢伸直，足内翻，面部上唇收缩，不能咧嘴，全身肌肉僵直、疼痛，恐惧感；④其他：哮喘，腹痛、腹泻或胆绞痛，尿急感，偏头痛、心绞痛，肢端动脉痉挛（雷诺现象），喉头痉挛致缺氧、窒息甚至死亡。上述发作持续几分钟、几小时，也可连续几天。缓解时症状消失的顺序是，最先出现的症状最后缓解。

2．眼部表现　低血钙引起白内障最常见，占到50%，早期表现为晶状体前、后层浑浊，晚期扩散呈弥漫性浑浊而不能与老年性白内障区别，即使治疗后低钙血症好转，白内障亦难消失。眼底检查可能有视盘水肿甚至假脑瘤的表现。

3．精神神经系统表现

（1）癫样发作：发作前尖叫等酷似癫发作但无癫大发作所表现的意识丧失、发绀或尿失禁等，抗癫药物治疗无效。

（2）癔症样发作：口角抽动、四肢抽动、舞蹈样不随意动作等。

（3）神经衰弱症状群：头晕、头痛、睡眠浅、失眠、多梦、疲乏、记忆力减退，喜静，对各种事物缺乏兴趣、性欲减退、忧郁、烦躁等。

（4）末梢神经与肌肉症状：感觉减退或过敏，口周麻木，四肢酸胀、麻木、疼痛、肌痉挛等。

（5）自主神经症状：肠道痉挛、肠蠕动加快、腹痛、腹胀、腹泻、便秘，吞咽困难，心律失常。

（6）中枢神经系统：不自主运动、手足徐动、舞蹈症、扭转痉挛、震颤麻痹、小脑性共济失调、步态不稳。

（7）精神病样表现：易怒、激惹、抑郁症、幻想狂等。

4．其他症状与体征

（1）心脏：顽固的心力衰竭、心律失常等，典型心电图为Q－T间期延长，QRS波群多无改变，T波可有非特异性改变。

（2）大细胞性贫血：外胚层器官营养性损害。

（3）皮肤：皮肤粗糙、干燥、脱屑、色素沉着、湿疹、牛皮癣甚至剥脱性皮炎，眉毛稀少，头发粗、干、易脱落，偶见斑秃或全秃，指甲薄脆易裂、有横沟，指甲及口角可并发白色念珠菌感染，严重者扩散到口腔及肠道。

（4）齿：幼儿期发病者出牙晚，牙釉质发育障碍，出现横沟，釉质发育不全和恒牙不出，齿发育不良、齿根形成缺陷、齿釉质增生不良、牙釉质剥落、齿冠周围及冠面有带纹或洞穴，成年人提早脱牙，有龋齿。

（5）软组织钙化：关节僵直、疼痛。

（6）腹泻与脂肪吸收不良：可见于甲状旁腺功能减退症治疗后。

（7）其他症状与体征：无力、头痛，全身发紧，举步困难，张口困难、口吃或吐字不清，智力可减退，小儿智力发育差。

【辅助检查】

1．实验室检查

（1）血钙：血清钙＜2mmol／L，按血钙水平将临床甲状旁腺功能减退症分为5级，Ⅰ级和Ⅱ级患者的血钙分别为无低血钙及间歇出现低血钙，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患者的血钙水平分别为2．13mmol／L、1．88mmol／L和1．63mmol／L。有症状者，血总钙值一般≤1．88mmol／L，血游离钙≤0．95mmol／L。

（2）血清无机磷增加：血清无机磷＞1．61mmol／L或儿童＞1．94mmol／L。

（3）血ALP：血清ALP正常或稍低，没有骨质疏松者多数正常。

（4）24h尿钙减少：当血清钙＜1．75mmol／L时，尿钙5～7．5mmol／24h或＜0．5mmol／d（正常2．5～7．49mmol／d）。

（5）血清免疫反应性PTH（iPTH）：血清iPTH浓度多数低于正常。也可以在正常范围，因低钙血症强烈刺激甲状旁腺，当血清总钙值≤1．88mmol／L（7．5mg／dl）时，血PTH值应有5～10倍的增加，所以低钙血症时，如血PTH在正常范围，仍支持甲状旁腺功能减退症的诊断，因此测血PTH时，应同时取血测血钙，两者一并分析。

2．特殊检查

（1）PTH兴奋试验：注射外源性PTH后，测定尿中cAMP和尿磷变化。正常人尿磷及尿cAMP增加显著，可达10倍以上。注射PTH后，假性甲状旁腺功能减退症Ⅰ型患者尿中cAMP不增高，提示肾对PTH作用不敏感。假性甲状旁腺功能减退症Ⅱ型患者尿中cAMP增高，但尿磷却不见增加，提示病人肾中cAMP不能引起尿磷排泄增加的效应，属于一种受体后的缺陷。

（2）钙负荷（Howard）试验：甲状旁腺功能减退症者阳性，即血磷不升高，尿磷不减少。静脉滴注钙（15mg／kg），历时4h，正常人PTH分泌受抑制，使尿磷排出减少，血磷上升，而甲状旁腺功能减退症患者反应迟钝，尿磷无明显减少或反而上升。有心、肾疾病患者不宜做此试验。

【诊断】

1．甲状旁腺功能减退症诊断标准　①手足抽搦或麻木感。②低钙血症（＜2mmol／L，但血清清蛋白＞35g／L）。③血清磷上升或正常上限，肾小管磷重吸收率增高（TRP＞95%），磷廓清率减退（＜6ml／min）。④肾功能正常。⑤尿钙减少（＜50mg／d）。⑥脑电图示异常慢波及棘波。⑦尿中cAMP减少，对外源性PTH有明显增加反应（＞1μmol／h，10倍以上）；尿中无机磷也增加，＞35mg／24h。

2．特发性甲状旁腺功能减退症的诊断标准　①血钙低。②血磷高或正常。③慢性手足搐搦史。④X线片无佝偻病或骨质软化症表现。⑤无肾功能不全、慢性腹泻、脂性腹泻或原因明显的碱中毒等引起低钙血症的原因。⑥血ALP正常。⑦无甲状腺、甲状旁腺或颈部手术史，无颈部放射线照射或浸润的情况。⑧24h尿钙排泄低于健康人。⑨用大剂量维生素D（或其有生理作用的衍生物）和钙剂方可控制发作。⑩在有指征的情况下，做Ellsworth－Howard试验，结果阳性，对外源性PTH有反应。

【鉴别诊断】

1．肾性骨病　肾衰竭患者虽可有低血钙和高血磷，但伴有氮质血症和酸中毒。肾小管性酸中毒患者也有血清钙低，但血清磷正常或降低，常伴有低血钾、酸中毒、酸化尿能力减退。肾性骨病患者血清总钙低，但因酸血症能维持钙离子接近正常水平，很少自发手足搐搦。

2．维生素D缺乏引起的成年人骨质软化症　血清无机磷低或正常，一般不升高。X线骨片有骨质软化特征表现。

3．癫样发作　癫病人没有低血钙、高血磷及缺钙体征，如Chvostek征或Trousseau征阴性。

4．低镁血症　大多数低镁血症是由于长期营养缺乏所致，在这种情况下低钙血症主要是由于PTH急性缺乏所致，但血磷酸盐下降（甲状旁腺功能减退者升高），在慢性肾衰竭中尽管有继发性甲状旁腺功能亢进症，仍常存在有低钙血症和高磷酸盐血症。

5．假性特发性甲状旁腺功能减退症　①假性特发性甲状旁腺功能减退者血中存在的PTH虽无生物效应，但免疫学反应仍存在，故用放射免疫法测量时PTH水平是正常或升高的。②对外源性PTH的反应差。

【治疗】早期诊断和及时治疗不仅可以消除低血钙所造成的精神神经症状，而且可以延缓各种病变的发展，尤其可预防低钙性白内障和基底节钙化的进展。治疗目标是控制病情，缓解症状，纠正低血钙，使尿钙排泄量＜8．75mmol／24h（350mg／24h或≤400mg／d）。

1．一般治疗　①暂时性甲状旁腺功能减退症可不必治疗。②可逆性的甲状旁腺功能减退症应适当治疗（如低镁血症者补充镁盐）。③永久性PTH缺乏性甲状旁腺功能减退症，也许在不远的将来可以选择PTH替代治疗。④手术后甲状旁腺功能减退症患者，甲状旁腺自体移植在部分病人是有效的。⑤不能进行移植的患者及假性甲状旁腺功能减退症患者需终生口服维生素D治疗。⑥给予维生素D并在每天的食物中供给1～1．5g钙；麦角骨化醇即维生素D2，5万U／d；骨化三醇［1，25－（OH）2D3］，0．25μg／d；在青年人，维生素D　1　000～2　000U／d；有骨质软化的老年人5万U／d即可。在饮食钙摄入不足时可加用钙盐（每天1～2g元素钙，分次给予）。

2．急性低钙血症的治疗　应缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml，必要时1～2h后重复给药。可能时尽量改用口服10%氯化钙溶液10～15ml，每2～6小时1次。搐搦严重或难以缓解者，可采用持续静脉滴注10%葡萄糖酸钙100ml［含元素钙900mg，稀释于生理盐水或葡萄糖溶液500～1　000ml中，速度以不超过元素钙4mg／（kg·h）为宜］，定期监测血清钙水平，使之维持在＞1．75mmol／L（7mg／dl）即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律失常。口服双氢速甾醇，每日0．5～1mg，是最方便而有效的疗法。若低钙血症为2mmol／L，无手足搐搦或只有轻微的神经肌肉症状，可口服钙剂（元素钙1～2g／d，分次服），或者加口服维生素D或其衍生物即可。

3．慢性低钙血症的治疗　治疗目的是：控制症状，减少甲状旁腺功能减退症并发症的发生；避免维生素D中毒。宜使血钙维持在2．13～2．25mmol／L，尽可能用较小剂量的维生素D。

（1）钙剂：应长期口服，元素钙1～1．5g／d，分3～4次口服；加用活性维生素D。

（2）维生素D及衍生物：单用钙剂无效者可加用维生素D。维生素D　1万～5万U／d，有的病例需加大到40万～150万U／d；双氢速甾醇油溶剂1～3mg／d，血清钙正常时以0．2～1mg／d维持疗效；维生素D2（麦角骨化醇）注射液40万U／ml；维生素D3（胆骨化醇）注射液30万U／ml或60万U／ml。双氢速甾醇作用强，起效及作用消失时间短，从0．3mg（9滴）／d开始服，根据血和尿钙值调整药量，血清总钙值达2．0mmol／L，肢体麻木和抽搐等症状消失时，可作为维持量；25羟维生素D3，25～200μg／d；骨化三醇［1，25－（OH）2D3］0．25μg／d；阿法骨化醇［1α－（OH）D3］2．7μg／d。

4．甲状旁腺移植　对药物治疗无效或已发生各种并发症的甲状旁腺功能减退症患者可考虑同种异体甲状旁腺移植治疗。

（姜宏卫　张红艳）