类癌与类癌综合征

类癌（carcinoid）又称嗜银细胞瘤（argentaffinoma），1907年首次提出，由于它的特征性的生化异常是5－羟色胺（5－HT）以及代谢产物5－羟吲哚乙酸（5－HIAA）的过量生成，引起皮肤潮红、腹泻、哮喘和心脏瓣膜病变等一组临床综合征，故1952年又命名为类癌综合征。

类癌可发生在全身的各个部位，包括消化道、呼吸道、纵隔、肝、卵巢、乳腺、阑尾、睾丸、肺、喉、胸腺、支气管、肾（包括马蹄肾）、膀胱、前列腺、化学感受器、直肠后窝、血管、Meckel憩室、颅内、中耳等处，其中消化道最多见（占87%），其中又以阑尾的发生率最高，呼吸道约占10%，其他部位罕见。所有类癌都具有潜在恶性，但进展均缓慢，预后相对较好。通常意义上的神经内分泌肿瘤是指类癌和胰腺内分泌肿瘤，其病因、病理、临床表现、诊断和治疗均有共同之处。

【临床表现】类癌综合征的临床表现变化多端，在一定程度上反映类癌所产激素的质和量，以及患者的反应有所不同。

1．皮肤潮红　主要发生在面、颈及日光暴露处，也可遍及全身，为阵发性，亦可突然发作，呈鲜红色或紫色，持续时间可自数分钟至1～2d，皮肤黑的患者颜色改变多不明显，常伴有局部及眼眶周围水肿，心动过速，血压低及肺、胃肠的症状。患者常有温、热感，有时只见球结膜的血管扩张。诱发刺激（如疼痛、饮酒等）、体力活动、情绪波动等引起儿茶酚胺的释放而引起发作。

2．胃肠道症状　以腹泻、腹痛、腹胀及里急后重较为常见，程度轻重不一，亦可有恶心、呕吐、肠梗阻和吸收不良。腹泻1d，1次至数次不等，不一定和皮肤潮红同时出现，消化性溃疡较一般人多见。当类癌有巨大肝转移时，肿瘤可因相对缺血、坏死，产生出血，可有阵发性严重右上腹痛、右肩痛、发热，白细胞偏高和其他全部急腹症表现。经小肠减压等非手术治疗，症状可于7～10d缓解。

3．血压正常或降低　当皮肤潮红时，可有严重低血压，甚至休克。高血压并不多见，但高血压与严重头痛倾向于且较多见于原发性支气管癌而有转移者。

4．晚期可有充血性右心衰竭　为致死的常见原因，心脏听诊杂音表示为肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄和关闭不全等（类癌性心脏病变），杂音显示左心受损的比较少见。水肿可由于心力衰竭、腹泻、蛋白丢失、肝转移瘤等。

5．哮喘和呼吸困难　因5－HT有增强平滑肌收缩作用，故有20%～30%的类癌患者有哮喘和呼吸困难，其表现与支气管哮喘相同。哮喘可与皮肤潮红同时发生，麻醉或注射肾上腺素可诱发或加重哮喘。

6．消瘦与恶病质　由于肿瘤的分解代谢作用和严重腹泻，患者可消瘦甚至呈恶病质。由于腹泻致烟酸及其前体色氨酸摄入不足，类癌组织利用大量色氨酸合成5－HT，故使烟酸缺乏，晚期病例可出现癞皮病和痴呆。

7．恶性类癌可合成过多的其他激素　此在支气管类癌中最为常见，合成的激素有生长抑素、胰多肽、神经降压素、胃动素、降钙素、β内啡肽、甲状旁腺激素、ACTH及绒毛膜促性腺激素等。许多类癌可分泌2种或2种以上的激素。所以，类癌患者可能有上述某些激素功能亢进的表现。类癌综合征的女患者易致早产、死产和胎儿出生后夭折。胸腺的神经内分泌肿瘤可无症状（33%），多数位于前纵隔，肿瘤的分泌程度直接影响其生物行为（包括临床表现）。

8．重症肌无力　约50%的胸腺瘤患者可并发重症肌无力、多发性肌炎或神经性肌强直症，并被认为是一种类癌综合征表现。

【诊断】类癌发展较为缓慢，本身常可没有症状或仅有局部压迫浸润。当生长到一定阶段时才造成机械梗阻，而类癌引起的腹泻在症状上并无特征性。所以，一般类癌发展近晚期或他处转移才被医师所觉察。类癌本身很小，多不能在查体及X线胃肠检查时提供阳性证据，故定位诊断十分困难，但也十分重要。

1．尿5－羟吲哚乙酸（5－HIAA）测定　约84%的类癌患者尿5－HIAA升高，故该指标在诊断中起着关键性作用，但食用香蕉、菠萝、核桃、李子、鳄梨（avocado）后，因其含较多的5－HT可致尿中5－HIAA增多；乳糜泻患者也可轻度增高（10～15mg／24h）。此外，有个别药物的含吲哚及5－HT的代谢产物经尿排出，也可致尿5－HIAA阳性。

2．诱发试验

（1）静脉注射五肽胃泌素（0．6μg／kg）后第1、3、5、10、15分钟，取血测5－HT。类癌患者血5－HT的升高均＞40%或＞50μg／L。

（2）饮服乙醇10ml，约33%的患者3～4min后出现皮肤潮红；或静脉注射儿茶酚胺（去甲肾上腺素不超过15～20μg或肾上腺素不超过5～10μg）引起皮肤潮红，但可引起血压下降、休克等严重症状。

3．影像检查

（1）X线胸部检查、支气管镜检查、腹腔镜检查等，B型超声、CT、选择性血管造影等探查肝、胰等其他部位的内脏肿瘤。

（2）以11C标记的5－羟－L－色氨酸（5－HTO）做正电子断层扫描（PET），除可以诊断本病外，还可测定肿瘤细胞。

【治疗】

1．手术治疗　未转移的胃、肠、胰、支气管、胸腺或卵巢类癌可以手术切除治愈，其他如回肠类癌转移至肝，可手术切除部分肝或转移癌而缓解症状。如腹部局部纤维化致肠系膜血管闭塞，肠段缺血，切除此坏死肠段可获长期缓解。胃黏膜下类癌也可用镜下摘除术治疗。

2．化学疗法　因本病进程缓慢且对化学治疗敏感性较差，故在早期除非症状显著影响生活，一般不用化学治疗。如用则首选氟尿嘧啶，一组资料表明单用有效率可达30%。另还可选用环磷酰胺，其疗效不如前者。

3．肝动脉栓塞　90%的肝瘤细胞氧来自肝动脉，50%的正常肝细胞氧来自门脉系统，故动脉闭塞减少瘤细胞的氧供应可致瘤萎缩。方法有肝动脉结扎或栓塞，可使80%～90%的患者症状减轻，如果同时开腹切除回肠原发瘤或坏死小肠效果更好。有人主张肝动脉栓塞后加化学治疗，症状缓解比单一治疗效果更好。

肝动脉栓塞的禁忌证是：①肿瘤占据肝的50%以上；②乳酸脱氢酶（LDH）＞425mU／ml；③血清谷草转氨酶（SGOT）＞100U／ L；④胆红素＞34．2μmol／L。

4．药物治疗

（1）奥曲肽及其类似物：奥曲肽和兰瑞肽、长效奥曲肽LAR均是生长抑素类似物，因生物抑素类似物具有抗增生作用，能立即缓解症状，降低血浆5－HT及尿5－HIAA，是目前治疗类癌最有效的药物。

（2）色氨酸羟化酶抑制药：用此抑制药3g／d，可减少尿中绝大部分的5－HIAA，并使腹泻停止，对皮肤潮红无效，不良反应有过敏反应、精神障碍等，故难以长期应用。

（3）组胺拮抗药：赛庚啶是5－HT和组胺的拮抗药，每次4～8mg，每日3次，对止泻有效，对皮肤潮红无效。推测此类药物抑制瘤的生长是通过阻滞胺类激素的效能，可刺激食欲致体重增加。甲基麦角新碱（methysergide）亦有类似止泻作用，每次2～4mg，每日3～4次。

（4）雌激素拮抗药：他莫昔芬（tamoxifen）是合成的雌激素拮抗药，部分实验室应用显示能改善类癌综合征的症状，20～40mg／d，分次服用，至少2个月，能降低尿中5－HIAA并缩小肿瘤体积，但目前尚未被公认。

（5）干扰素：能改善症状，动物实验证实有肿瘤的生长，减少5－HIAA的产生的作用。有一组临床应用结果显示36例中42%的患者尿5－HIAA量减少，11%的患者瘤体减小；另一组资料显示25例患者中尿5－HIAA减少的为7例，瘤体减小的为71%。

（6）其他：如患者腹泻明显，亦试用选择性5－HT－3受体拮抗药，因为这类药物用于治疗肠道易激综合征的腹泻有效。据报道参莲胶囊对消化道类癌有抑制作用，每日3次，每次2～6粒，未见有明显不良反应，可长期服用。

5．类癌危象（carcinoid　crisis）的治疗　类癌患者在应激情况下（如手术、创伤、麻醉、酒精中毒等）或化学治疗开始，诊断性诱发试验均可诱发类癌危象，有时自发发生类癌危象，特别是前肠类癌患者。一旦出现危象，患者可表现为低血压甚至休克，有时表现为高血压、心动过速、长时间皮肤潮红、腹痛、腹泻、神志恍惚，重者昏迷。奥曲肽是目前治疗类癌危象最有效的药物，新近有学者建议，类癌患者在决定手术日程后，在诱导麻醉前24～48h开始使用奥曲肽180～250μg，每6～8小时1次皮下注射。转移性类癌患者在化学治疗开始前1～2h也应皮下注射奥曲肽250～500μg，紧急情况下也可皮下注射奥曲肽100～500μg。一般从小剂量开始，逐渐增加剂量及次数，直至症状完全控制而激素改善到最好水平，同时未出现脂肪泻为宜。早先临床还用抑肽酶（aprotinin）、ketanserin（5－HT2受体阻滞药）及色氨酸等，但疗效不肯定，其他辅助对症治疗如输液及补充电解质、升血压药、皮质激素等。

（李明龙　陈　颖）