糖尿病并发症

一、糖尿病慢性并发症的治疗

重在预防，早筛查、早治疗，全面控制共同危险因素，包括控制高血糖和高血压、纠正脂代谢紊乱、抗血小板治疗、控制体重、戒烟酒、改善胰岛素抵抗等。

1．动脉粥样硬化　糖尿病常伴有高血压、肥胖、血脂异常等动脉粥样硬化的危险因素，动脉粥样硬化的患病率高，发病年龄早，病情进展快。动脉粥样硬化侵及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等，引起冠心病、脑血管疾病、肾动脉及肢体动脉硬化等。

2．糖尿病肾病（DN）　①糖尿病的常见并发症，胰岛素依赖型糖尿病的主要死因，在非胰岛素依赖型糖尿病仅次于心脑血管疾病。②病理改变有特异性的结节性硬化，非特异的弥漫性肾小球硬化和渗出性病变。③DN分5期：Ⅰ期肾体积增大，球内压升高，GFR升高；Ⅱ期GFR轻度升高，出现运动或应激后蛋白尿，清蛋白排泄率（UAER）20～200ug／min；Ⅲ期早期肾病，持续微量清蛋白尿，UAER20～200ug／min，但GFR仍高于正常，常规尿蛋白阴性；Ⅳ期临床蛋白尿期，UAER＞200ug／min，常规尿蛋白阳性，可伴有水肿、高血压、肾功能减退；Ⅴ期尿毒症期，UAER降低，肾单位闭锁，血肌酐、血压进一步升高。④治疗：控制血压、血糖、血脂，低蛋白饮食，肾功能正常者0．8g／kg，肾功能不全者0．8g／kg，降压药首选血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB），既降压又降蛋白尿。

3．糖尿病视网膜病变（DR）　①失明的主要原因，多发生于病程超过10年的患者。②DR分为6期：Ⅰ期微血管瘤，小出血点；Ⅱ期出现硬性渗出；Ⅲ期棉絮状软性渗出；Ⅳ期新生血管形成，玻璃体积血；Ⅴ期纤维血管增殖，玻璃体机化；Ⅵ期牵拉性视网膜脱离，失明。以上Ⅰ～Ⅲ期为背景期，Ⅳ～Ⅵ期增殖性视网膜病变。③治疗有激光光凝、玻璃体切割等。

4．糖尿病神经病变　①病情隐匿，进展缓慢，可累及运动神经、感觉神经、自主神经；②周围神经：对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、感觉减退或消失；③自主神经：腹胀、早饱、便秘、腹泻、排尿困难、尿潴留、尿失禁、大便失禁、阳萎、固定心率、直立性低血压、出汗异常等；④可累及面神经、动眼神经、三叉神经、展神经等脑神经；⑤中枢神经：焦虑、抑郁、认知功能低下及精神异常；⑥常用检查有肌电图、诱导电位、残余尿测定等；⑦治疗：前列腺素E、甲基维生素B12、醛糖还原酶抑制药、α硫辛酸及对症治疗。

5．糖尿病足　①因下肢血管病变、神经病变和感染等因素导致的足部或下肢组织破坏和坏死；②糖尿病足分级，见表8－5；③Charcot关节；④治疗：需多学科协作，重在预防。

表8－5　糖尿病足Wagner分级法

二、糖尿病急性并发症

（一）糖尿病酮症酸中毒

【定义】在各种诱因作用下，胰岛素分泌严重不足及升糖激素不适当升高引起的糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱失衡的急性并发症。

【诱因】①急性感染；②胰岛素剂量不足或中断；③进食过多高糖、高脂食物或饮酒；④应激：包括外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激、甲状腺功能亢进症、心肌梗死及脑血管意外等。

【病理生理】①高血糖：多不超过33．3mmol／L；②脱水：高糖及高酮渗透性利尿、呼吸道、消化道丢失、饮水减少等导致严重脱水；③电解质紊乱：渗透性利尿、摄入减少、消化道丢失、细胞内外水分的转移，出现低钠、低钾、低磷，因血液浓缩可表现为正常或偏高；④酸中毒：酮体（β－羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮）酸性代谢产物生成增多，肾排酸进一步失碱，脱水、休克造成排酸障碍；⑤多脏器功能障碍：病情严重并发肾前性肾衰竭、脑水肿、昏迷等。

【临床表现】①原有糖尿病症状加重；②食欲下降、恶心、呕吐、腹痛；③面色潮红、呼吸深大，呼气有烂苹果味；④尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷、心率加快、血压下降；⑤头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷；⑥诱发疾病的表现。

【实验室检查】①血糖：明显升高，多在16．7mmol／L（300 mg／dl）以上。②血酮：强阳性，定量＞5mmol／L有诊断意义。③血清电解质：血钠多数降至135mmol／L以下，少数可正常或升高。血钾可正常、偏低或升高，但体内总钾减少。④血气分析及CO2结合率：代偿期pH及CO2结合率可在正常范围，碱剩余负值增大；失代偿期，pH及CO2结合率均可明显降低，HCO－3降至10mmol／L以下，阴离子隙增大。⑤尿糖、尿酮强阳性，肾衰竭时表现为假阴性，管型尿，蛋白尿。⑥其他：尿素氮、肌酐可升高，血脂异常，血常规有血液浓缩表现，血渗透压多正常。

【诊断】诊断依据有：糖尿病病史、DKA临床表现、血糖中等程度升高、血渗透压不升高、尿酮阳性、酸中毒。

【鉴别诊断】①其他糖尿病昏迷：见表8－6；②饥饿性酮症。剧烈呕吐、禁食等状态时，也可产生大量酮体及酸中毒，但这些患者血糖不高，尿糖阴性；③急腹症。

表8－6几种糖尿病急性并发症的鉴别诊断

【治疗】一经诊断立即治疗，治疗措施如下。①补液：至关重要，是胰岛素发挥作用的前提。最常用的是生理盐水，当血糖下降至13．9mmol／L（250mg／dl），给予5%葡萄糖水或糖盐水。补液速度应根据患者心功能及脱水情况而定，若心功能正常，补液速度应快，在2h内输入1　000～2　000ml，第2～6小时输入1　000～2　000ml，第1天的总量为4　000～6　000ml。严重脱水者日输液量可达到6　000～8　000ml。②胰岛素治疗：主张用小剂量静脉滴注法，每小时每千克0．1U，2h后测血糖，如血糖下降的幅度小于滴注前的30%，则胰岛素的用量加倍。小剂量胰岛素输注不但能抑制脂肪的分解，而且血糖、血钾下降不至于过快，血糖下降速度以每小时3．9～6．1mmol／L为宜。当血糖下降至13．9mmol／L（250 mg／dl），给予5%葡萄糖水或糖盐水（据血钠水平选择）加入胰岛素，葡萄糖与胰岛素之比（2～6）∶1。③纠正酸中毒：补充胰岛素后酸性代谢产物重新进入三羧循环被利用，酸中毒即可纠正，只有严重酸中毒才需要补碱，补碱指征为pH＜7．1、HCO－3＜5mmol／L，一般给5%的碳酸氢钠100ml，稀释成1．25%的等渗液，补碱过多过快对预后不利。④补钾：DKA时体内失钾，治疗开始血钾低立即补钾；血钾正常，尿量＞40ml／h，也开始补钾；血钾正常，尿量＜30ml／h暂缓补钾。首个24h补钾6～9g或更多，病情恢复后仍需继续口服补钾1周。⑤去除诱因。⑥防治并发症。⑦病情监测：观察生命体征、记出入量、每1～2小时测血糖、每4～6小时复查血酮体、肾功能、电解质及酸碱平衡指标。

（二）高渗性非酮症高血糖昏迷（HONK）

【定义】在一定诱因作用下，胰岛素分泌相对或绝对不足导致的严重高血糖、高渗透压、脱水为特点的急性代谢紊乱，发病率低于DKA，死亡率高于DKA。

【诱因】①应激；②水摄入不足或丢失过多；③高糖摄入；④药物：糖皮质激素、利尿药、苯妥英钠、氯丙嗪、普萘洛尔、甘油、西咪替丁等。

【病理生理与发病机制】①胰岛素绝对或相对不足；②生糖激素分泌增多；③严重高血糖、脱水和低钾；④高渗透压，脑细胞脱水及供血不足。

HONK不伴DKA的原因：①有相对较高的胰岛素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮体的生成，但不能阻止其他诱因造成的血糖升高；②血浆生长激素和儿茶酚胺水平低于DKA，脂肪分解和酮体生成的作用弱；③脱水严重不利于酮体的生成；④肝生酮功能和肾排糖能力的下降，血糖很高而酮症较轻；⑤严重的高血糖可能与酮体的生成之间有相互拮抗作用。

【临床表现】①多为老年，1／3没有糖尿病病史；②起病缓慢，发病前数天或数周出现典型糖尿病症状、头痛、食欲缺乏、呕吐等；③皮肤干、弹性差、眼球凹陷、心率快、肢体湿冷；④表情淡漠、嗜睡、意识模糊、昏迷、癫发作、失语、幻觉、视力障碍等。

【实验室检查】①尿糖和尿酮：尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性；②血糖和血酮：血糖多≥33．3mmol／L，血酮正常或略高（＜50mg／dl）；③血生化：血钠多升高，血钾可正常、高或低；尿素氮、肌酐常明显升高；④血渗透压肯定升高，血浆总渗透压高于350mmol／L，有效渗透压高于320mmol／L。血浆总渗透压＝2（Na＋＋K＋）＋血糖＋BUN；血浆有效渗透压＝2（Na＋＋K＋）＋血糖，单位都是mmol／L。

【诊断】中老年糖尿病患者有显著脱水和精神障碍，而无明显深大呼吸，应高度怀疑本病。实验室诊断依据有①血糖≥33．3mmol／L；②血浆有效渗透压≥320mmol／L；③血清［HCO3－］≥15mmol／L或动脉血气pH≥7．3。

【治疗】治疗原则同DKA，与DKA不同之处有：①补液总量大于DKA，总量多在6～10L，1／3在入院前4h给予，2／3在入院24h内补足，可静脉、口服同时进行，老年患者注意心功能。②补液种类首选生理盐水，如补生理盐水后血钠仍高于155mmol／L，可适当应用低渗盐水（0．45%氯化钠溶液或0．6%氯化钠溶液）。血压低或有休克者，不宜用低渗液可用生理盐水或血浆。血糖降至16．7mmol／L，改用5%葡萄糖溶液或者5%葡萄糖盐水（据血钠水平选择）。③所需胰岛素剂量小于DKA。

（三）糖尿病乳酸性酸中毒

【定义】糖尿病患者在各种诱因作用下引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒。

【诱因】①糖尿病控制不佳；②感染、DKA、HONK等急性并发症；③大量服用苯乙双胍；④酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸、儿茶酚胺、乳糖过量；⑤重要脏器功能障碍：脑血管意外、急性心肌梗死、呼吸衰竭导致组织缺氧、血液灌注不足。

【病理生理】正常情况下体内的乳酸主要在肝氧化利用，少量经肾排出。糖尿病患者容易发生乳酸酸中毒的原因主要有以下几种。①糖尿病患者存在乳酸代谢障碍，平时即可存在高乳酸血症；②出现DKA、HONK、严重感染等急性并发症时可造成乳酸堆积，诱发乳酸酸中毒；③糖尿病合并心、肝、肾等慢性并发症时，造成组织器官血液灌注不足、低氧血症造成局部缺氧，诱发乳酸酸中毒。

【临床表现】发病急，症状不特异，常被原发病和诱发疾病的症状所掩盖。轻型仅有呼吸稍深快，重者呕吐、呼吸深大不伴酮味、血压下降、嗜睡、昏迷、休克。

【实验室检查】尿糖和尿酮多阴性或弱阳性，血渗透压正常，血糖不甚高，动脉血pH＜7．35，血CO2CP下降，阴离子间隙扩大，血乳酸升高，多＞5mmol／L（正常0．5～1．6mmol／L）。

【诊断】糖尿病乳酸酸中毒的诊断要点有以下几点。①有糖尿病病史，血糖不升高，没有明显的DKA。②酸中毒的证据。血pH＜7．35，血［HCO－3］＜20mmol／L，阴离子间隙＞18mmol／L，除外DKA、肾衰竭等。③血乳酸水平升高，多＞5mmol／L。

【治疗】预防为主，一旦发生病死率高达50%。治疗措施有以下几点。①补液：纠正休克，改善组织灌注，常用生理盐水，也可用5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖氯化钠溶液，必要时补充血浆或全血。纠正休克时避免应用肾上腺素和去甲肾上腺素等强的缩血管药物，以免造成组织灌注量进一步减少，可用异丙肾上腺素。②补碱：常用等渗碳酸氢钠使血pH达7．2；但补碱不要过快、过多，否则可加重缺氧和颅内酸中毒。③胰岛素：除降低血糖外，可减少糖的无氧酵解，有利于乳酸的清除。④血液透析：用不含乳酸根的透析液透析，促进乳酸的清除，常用于钠水潴留不能耐受者，尤其是苯乙双胍引起者。⑤去除诱因。

三、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病

糖尿病患者妊娠称糖尿病合并妊娠。既往无糖尿病，妊娠过程中诊断为糖尿病，称妊娠糖尿病（GDM）。

1．GDM危险因素　①糖尿病家族史或GDM史；②高龄妊娠；③多产、巨大儿、死产、不孕、羊水过多；④低出生体重；⑤肥胖等。

2．妊娠对糖、脂肪代谢的影响　①胰岛素敏感性下降；②游离脂肪酸升高；③容易出现酮症。

3．妊娠对糖尿病的影响　①胰岛素需要量增加；②肾糖阈降低，GFR升高，负荷加重；③加重增殖性视网膜病变。

4．糖尿病对妊娠的影响　①流产、胎儿畸形、羊水过多；②妊娠高血压综合征；③DKA；④产道损伤和产后出血。

5．糖尿病对胎儿和新生儿的影响　①围生期死亡、胎儿畸形、巨大儿、宫内缺氧和发育迟缓、出生低体重；②呼吸窘迫，低血糖，低钙、低镁，高胆红素等。

6．妊娠糖尿病的筛查和诊断　①筛查时间为孕24～28周；②先做50g葡萄糖OGTT实验，1h血糖≥7．8mmol／L，再做75g葡萄糖OGTT实验，结果判定同一般糖尿病。

7．控制目标　①第四次国际工作会议：空腹血糖≤5．3mmol／L，餐后1h血糖≤7．8mmol／L，餐后2h血糖≤6．7mmol／L；②美国糖尿病协会（ADA）标准：空腹血糖≤5．7mmol／L，餐后1h血糖≤8．6mmol／L，餐后2h血糖≤7．2mmol／L。

8．治疗　①计划妊娠时应停用口服降糖药物；②妊娠期间给予胰岛素或胰岛素类似物治疗，门冬胰岛素诺和锐已经被批准用于孕妇；③热量适当增加，保证体重正常增加，每月＜1．5kg。

（孙瑞霞）