骨质疏松疼痛症状和体征

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢疾病。本病常见于老年人，但各年龄时期均可发病；白种人、黄种人和绝经后妇女多发。骨质疏松症是一种临床综合征，其发病率为所有代谢性骨病之最。骨折和其他骨质疏松症的并发症包括致残、致死，治疗费用耗资巨大，给患者、家庭和社会带来沉重的经济负担和身心创伤。

【病因与发病机制】

1．病因　原发性者主要原因是雌激素减少（绝经后女性）和年龄增长（60岁以上）；继发性者常由内分泌代谢疾病（如性腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征、胰岛素依赖型糖尿病等），全身性疾病（如器官移植术后、肠吸收不良综合征、神经性厌食、慢性肾衰竭、血液病、系统性红斑狼疮、营养不良症等），药物及制动等引起。

2．发病机制　正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行，在调节激素和局部细胞因子等的协调作用下，骨组织不断吸收旧骨，生长新骨，如此周而复始、循环进行，形成了体内骨转换的相对稳定状态。原发性骨质疏松的病因和发病机制仍未阐明，凡可使骨的净吸收（抵消骨形成后发生的骨量减少）增加，促进骨的微结构改变的因素都会促进原发性骨质疏松的发生。

（1）骨吸收及其影响因素。骨吸收主要由破骨细胞介导，产生溶骨作用。①妊娠和哺乳：妊娠期间，钙、磷和其他矿物质完全由母体供给，钙的需求量大大增加。如摄入不足或存在矿物质的吸收障碍，必须动用骨盐维持钙离子水平，易导致母体骨质疏松。②雌激素：雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，是绝经后骨质疏松（postmenopausal　osteoporosis，PMOP）的主要病因。③活性维生素D［1，25（OH）2D3］：1，25（OH）2D3（可伴有血清钙下降）导致骨盐动员加速，骨吸收增强。1，25（OH）2D3对骨组织的作用具有两重性，生理量可刺激成骨细胞活性，促进骨形成；但大剂量可激活破骨细胞，增强骨吸收。④甲状旁腺素（PTH）：一般认为，PTH作用于成骨细胞，通过其分泌的骨吸收因子（如IL－6、IL－11等）促进破骨细胞的作用。随着年龄的增长肠钙吸收减少，1，25（OH）2D3生成量下降，血PTH逐年增高，导致骨吸收增多和骨质疏松。部分绝经后骨质疏松患者有轻度原发性甲状旁腺功能亢进症的临床表现和实验室数据，称为绝经后原发性甲状旁腺功能亢进症（postmenopausal primary　hyperparathyroidism，PPHPT）。⑤降钙素（CT）：CT可抑制破骨细胞分化、成熟和活性，绝经期后CT水平降低，可能因抑制骨吸收因素减弱而促进骨质疏松的发生。⑥细胞因子：骨质疏松症患者多有IL－1、IL－6和TNF增高。另外，随着年龄的增长，骨髓细胞的护骨素（osteoprotegerin，OPG）表达能力下降，破骨细胞生成增多，骨质丢失加速。这些因子的调节机制仍未完全阐明。

（2）骨形成及其影响因素。骨形成主要由成骨细胞介导，人体出生后的骨骼逐渐发育成熟，骨量不断增加，约在30岁达到峰值骨量（peak　bone　mass，PBM）。PBM越高，发生骨质疏松的可能性越小或发生的时间越晚；PBM以后，骨质疏松的发生主要取决于骨丢失的量和速度；PBM主要由遗传因素决定，但营养、生活方式和全身性疾病等对其也有明显影响。①遗传因素：对同卵双胞胎的研究发现，遗传因素决定了70%～80%的PBM。骨密度（BMD）只是影响骨生物质量的一个方面，骨基质的质和量对骨质疏松和骨折的发生也起着重要作用。②钙摄入量：钙是骨矿物质中最主要的成分。钙不足必然影响骨矿化。在骨的生长发育期和钙需要量增加时（如妊娠、哺乳等），摄入钙不足将影响骨形成和PBM。③生活方式和生活环境：足够的体力活动有助于提高PBM。成年后的体力活动是刺激骨形成的一种基本方式，活动过少易于发生骨质疏松。此外，吸烟、酗酒，高蛋白、高盐饮食，大量饮用咖啡，维生素D摄入不足和光照减少等均为骨质疏松症的易发因素。长期卧床和失重（如太空宇航员）也常导致骨质疏松。

【临床表现】

1．骨痛和肌无力　轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。

2．身材缩短　常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，可导致胸廓畸形，后者可出现胸闷、气促、呼吸困难，甚至发绀等表现，极易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形者使心排血量下降，引起心血管功能障碍。

3．骨折常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、肱骨甚至锁骨和胸骨。

【诊断】

1．以BMD减少为基本依据　诊断骨质疏松应以BMD减少为基本依据，综合详细的病史和体检。确诊有赖于X线检查或BMD测定。

2．确定诊断的标准　对可疑为骨质疏松患者应做BMD测量。BMD的测量方法很多，其中以双能X线吸收测定（DXA）为最常用。WHO　1994年确诊标准如下（表8－15）。

表8－15骨质疏松症诊断标准（WHO　1994）

【鉴别诊断】通常采用排他法进行鉴别。原发性骨质疏松症的诊断必须排除各种继发性可能后方可成立，可参考年龄、病史、骨折和实验室检查等进行综合考虑。在临床上有时原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症也可同时或先后存在，如多数老年人可能两者并存。

【治疗】

1．一般治疗

（1）运动：运动可增加和保持骨量，并可使老年人的应变能力增强，减少骨折意外的发生。

（2）钙剂：不论何种骨质疏松症均应补充适量钙剂，对老年性和绝经后骨质疏松者尤为重要，元素钙的总摄入量应达800～1　200mg／d，除有目的地增加饮食钙含量外，尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等制剂。

（3）维生素D：成年人如缺乏阳光照射，应摄入维生素D　5μg／d（200U／d）即可满足基本生理需要，若预防骨质疏松和继发性甲状旁腺功能亢进症用量宜增加。如骨化三醇（钙三醇）、阿法骨化醇（α－骨化醇）等，可达400U／d。

（4）其他辅助性治疗：主要包括多从事户外活动、戒除烟酒、少饮咖啡，停用致骨质疏松药物及进食富含钙镁与异黄酮类（如豆制品）食物等。

2．对症治疗

（1）有疼痛者可给予适量非甾体抗炎药。

（2）如发生骨折，或遇顽固性骨质疏松性疼痛时，首先应除外可能存在的继发性甲状旁腺功能亢进症、1，25（OH）2D3缺乏和（或）肾小管病变，随后考虑短期应用降钙素制剂。

（3）有骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。

（4）有骨折者应给予牵引、固定、复位或手术治疗，同时应尽早辅以物理疗法和康复治疗，努力恢复运动功能，尽量避免少卧床、多活动，以减少制动或失用所致的骨质疏松症。

3．特殊治疗

（1）雌激素和选择性雌激素受体调节药（selective　estrogen receptor　modulators，SERM）：雌激素补充治疗主要适应于绝经后骨质疏松症的预防、围绝经期伴有或不伴有骨量减少者、卵巢早衰或因各种原因切除卵巢者，如替勃龙，1．25～2．5mg／d；SERM在骨组织和脂肪细胞表达雌激素的活性，而对子宫内膜和乳腺无作用，如雷洛昔芬，主要适应于治疗无更年期症状、无血栓栓塞疾病的PMOP。

（2）雄激素：可增加骨量，减少骨折发病率，用于男性骨质疏松症的治疗。

（3）降钙素：为骨吸收抑制药，主要适应于高转换型骨质疏松症患者和缓解骨质疏松引起的疼痛，有过敏史或过敏反应者，或孕妇应慎用或禁用；应用前需补充数日钙剂和维生素D，如降钙素，每日1～2次，皮下或肌内注射50～100U，有效后减量；长期使用者，可每周注射2次，每次50～100U。

（4）二磷酸盐：二磷酸盐是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物，主要适应于高转换型骨质疏松，对类固醇性骨质疏松也有良效，而骨转换率正常或降低者不宜单独使用，用法如依替磷酸二钠400mg／d，清晨空腹口服，1h后进餐或饮用含钙饮料，一般连服2～3周，通常需隔月1个疗程。

（5）氟化物：能促进新骨形成增加BMD，主要用于老年性和绝经后骨质疏松。消化性溃疡、胃炎、妊娠期、骨折未愈、肾功能不全和骨软化症者禁用。药物有氟化钠、特乐定。

（6）依普拉芬：为人工合成异黄酮类衍化物，可增加雌激素的作用，刺激骨形成；可调节骨吸收过程，抑制破骨细胞活性。

（7）其他：如维生素K、维生素C、锶盐、甲状旁腺素、拟钙化合物、生长激素、甲状腺激素等，用量和疗效都有待于进一步确定。

（8）ADFR治疗方案：A－activation活化，激活骨重建过程；D－depress抑制，抑制骨吸收过程；F－free解除，在无干扰下进行骨的形成过程；R－repeat重复。

【预防】骨质疏松的预防必须加强卫生宣教工作和实施有效预防方案。①高危人群的预防应在达到PBM前开始，以争取获得较理想的PBM，其中运动、保证充足的钙剂摄入较为可行和有效。②成年后的预防主要包括：一是尽量延缓骨量丢失的速率和速度，绝经后妇女应及早补充雌激素或雌、孕激素合剂；二是预防骨质疏松症患者发生骨折，避免骨折的危险因素可明显降低骨折发生率。

（曲　宁）