甲状旁腺功能检查

甲状旁腺功能检查包括生化指标、影像学检查、动态功能试验3类。

一、实验室检查

1．血清钙　血清离子钙约占血清总钙的50%，正常值为1．1～1．2mmol／L（4．4～4．8mg／dl）。正常人血总钙值为2．2～2．7mmol／L（8．8～10．9mg／dl），血游离钙值为（1．18±0．05）mmol／L。多数原发性甲状旁腺功能亢进症患者有高钙血症（正常值为2．1～2．55mmol／L），少数呈间断性高钙血症与正常血钙。甲状旁腺功能亢进症危象时，血钙可达3．75～4．25mmol／L。

2．血清磷　正常成年人为0．97～1．45mmol／L（3～4．5mg／dl）、儿童为1．29～2．10mmol／L（4．0～6．5mg／dl）。甲状旁腺功能亢进症患者的血清磷降低，甲状旁腺功能减退症患者的血清磷升高，但其诊断意义不及血钙水平。高蛋白饮食能提高血清磷，高糖类饮食则降低血清磷。低血清磷症为原发性甲状旁腺功能亢进症的特点之一，低血清磷（＜0．87mmol／L）常与高血钙共存。约50%的患者血清磷可正常，但在肾功能不全、肾小球滤过率降低时，血清磷可正常或升高。血清磷应在空腹状态下测定，因餐后血清磷值低。

3．血清镁　原发性甲状旁腺功能亢进症的低镁血症不常见，一般约19%在正常水平以下，低于0．66mmol／L者不到7%。低血镁的症状与低血钙相似，包括神经肌肉激惹、精神错乱和衰弱等。术后持续低血镁及低血钙者，常难以确定系哪一种离子缺乏引起的症状，而血清钙恢复正常后，低血镁也易于纠正。

4．血清碱性磷酸酶及其同工酶组分分析　通常情况下血ALP主要来源于肝，但在生长发育期及存在骨病变时，升高的血ALP主要来自骨组织（骨源性ALP－Ⅲ）。许多代谢性骨病都可因成骨细胞合成ALP增加、ALP活性增强而致血ALP升高。儿童的骨骼生长活跃，其正常值较成年人高2～3倍。合并骨病时或骨形成或骨吸收加强时亦增高。长期接受血液透析者，如发现血ALP升高，应警惕合并有骨病或原有的骨病恶化；佝偻病患者的血ALP多明显升高，如ALP升高与骨病程度不成平行关系或根本不升高时，要想到磷酸酶缺乏症或骨干骺端发育不良的可能，佝偻病亦有低钙血症，但其ALP是增高的。甲状旁腺功能减退症患者的ALP正常；假性甲状旁腺功能减退症合并囊性骨纤维炎者的ALP也增高。

5．血氯及氯／磷比值　甲状旁腺功能亢进症时血氯可升高，常＞106mmol／L，并可有轻度的代谢性酸中毒。氯／磷比值可＞30。高血钙患者，血浆氯高于102mmol／L者提示为原发性甲状旁腺功能亢进症。原发性甲状旁腺功能亢进症时磷平均为0．84mmol／L，氯为107mmol／L，氯／磷比值为31．8～80（其中96%的患者氯／磷比值在33以上）；相反，其他原因引起的高血钙患者氯／磷比值为17～32．3，92%患者的氯／磷比值＜33。

6．血PTH（PTH）　由于测定片段不同和季节对PTH也有影响，各单位报道的正常值差异较大，如PTH－C值比PTH－N值大数倍，但是在诊断原发性甲状旁腺功能亢进症时，无论是PTHC、PTH－N还是PTH－M，其测定值都升高，在发病早期增高的幅度已很明显，可达正常值的10倍，准确性为95%～100%。免疫反应性PTH（iPTH）为（2．5±0．8）pmol／L，PTH－N为1．3～12 pmol／L。PTH升高的常见原因有：①原发性甲状旁腺功能亢进症及继发性甲状旁腺功能亢进症；②约70%的甲状旁腺功能减退症患者血浆PTH明显降低；③甲状腺功能减退症患者血PTH亦可降低，而甲状腺功能亢进症患者血PTH在正常范围内。需强调的是PTH应与血钙同时测定。

7．降钙素　正常人CT白天有较大波动，中午有一高峰，以后逐渐下降，夜间较恒定。正常成年人为5．0～30．0pmol／L；儿童为（27．9±12．6）pmol／L。妊娠12～28周孕妇血清CT为（26．7 ±2．7）pmol／L，脐血CT为（42．3±5．1）pmol／L，分娩以后血清CT降至（18．9±6．6）pmol／L。

8．血浆1，25－（OH）2D3　取静脉血2．0ml，不加抗凝剂送检。正常成年人血25－（OH）D3为8．75～75nmol／L（3．5～30ng／ml），但有季节变化。有报道，夏季为（47．25±16．25）nmol／L［（18．9± 6．5）ng／ml］，冬季为（33±9．5）nmol／L［（13．2±3．8）ng／ml］。1，25－（OH）2D3为52．8～141．6nmol／L（22～59ng／ml），夏季为（45．36±15．6）nmol／L［（18．9±6．5）ng／ml］，冬季略低。

9．血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）　此为存在于破骨细胞中酸性磷酸酶Ⅱ的一种同工酶，当骨吸收和骨转换增高时浓度增高。

10．骨钙素　骨钙素有49个氨基酸残基，在肝、肾和血清中分解后可形成片断（1～19）、（20～49）、（20～43）、（1～43）和（44～49）。采用针对C和N末端的两个抗体，使检测的方法更准确。清晨取空腹血1．0ml，不加抗凝剂送检。正常成年男性10．92± 6．36μg／L（n＝333），女性为9．9±4．5μg／L（n＝87），男、女之间差异无显著性。

11．尿钙排量　我国正常成年人随意饮食时尿钙排量为每天1．9～5．6mmol（75～225mg）。凡血钙增高者均可有尿钙增高，24h尿钙＞6．24mmol。若患者用低钙（限制钙入量饮食3．74mmol／d以下3～4d），则24h尿钙＞4．99mmo1即为升高，肾衰竭时降低。甲状旁腺功能亢进症时因血钙增高，肾小球滤过钙增多致尿钙排量增加。由于尿钙测定很受饮食中钙量的影响，对临界性甲状旁腺功能亢进症患者可做低钙试验，限制钙入量为每日3．75mmol（150mg）以下3～5d（试验时饮蒸馏水，不用牙膏刷牙），若最后1天24h尿钙排量＞5mmol（200mg）应高度怀疑为原发性甲状旁腺功能亢进症的可能，若＞3．75mmol（150mg），则支持本病的诊断，阳性率在80%左右。儿童尿钙排量增加，24h＞0．1mmol／kg（4mg／kg）或＞0．15mmol／kg（6mg／kg）。

12．尿磷排量　受饮食等因素的影响，对诊断的意义不如尿钙排量。另外，肾小球磷的滤过负荷与血磷浓度及肾小球滤过率成正比，由于血磷在多数情况下波动较小，故肾小球滤过率就成为尿磷排出的重要因素之一。另一重要因素是肾小管的磷重吸收能力，它主要受PTH和维生素D的影响。由于尿钙磷值受饮食中摄入量的影响较大，因此，尿钙磷测定仅作为代谢性骨病的初筛试验。尿磷增高主要见于高磷饮食、甲状旁腺功能亢进症（常增高，24h尿磷＞193．7mmol／L）、碱中毒、急性高血钙及低血钙、利尿药、遗传性低血磷佝偻病、原发性高血压、肾性高血压和恶性肿瘤等。

13．尿羟脯氨酸排量　尿羟脯氨酸的50%左右来自骨胶原，故测定血、尿尿羟脯氨酸可了解胶原代谢状况，可供某些代谢性骨病的诊断和疗效评价。PTH促进骨的吸收，骨转换增加，甲状旁腺功能亢进症时排量增多。血羟脯氨酸较恒定，男、女差异不明显。但尿羟脯氨酸排量受年龄、代谢水平和饮食的影响，用尿肌酐校正或取空腹2h尿测定尿羟脯氨酸与肌酐的比值，可部分避免这些影响。肉皮、鱼和明胶等含有丰富的羟脯氨酸，测定前3d应限制高胶原饮食，并停用维生素C等药物。甲状旁腺功能亢进症时尿羟脯氨酸增高，＞330μmol／24h。

二、动态试验

1．肾小管磷重吸收率（TRP）试验　正常人TRP为84%～96%，甲状旁腺功能亢进症者为60%～83%。正常成年人低磷饮食时为95%，高磷饮食者为75%。此试验可用于肾小球滤过率＞50ml／min的患者，严重肾小球功能损害时无诊断价值。PTH抑制肾小管对磷的重吸收，促进尿磷的排泄。正常人用固定钙磷饮食（钙700mg／d，磷1200mg／d）5d，肾小管磷重吸收率可降至83%以下（正常值为84%～96%）；甲状旁腺功能亢进症时，可降至60%～83%，一般＜78%。定量钙磷膳食：患者每日饮食中含钙300～400mg，磷1　000～1　400mg，禁肉食5d，在第3、4天晚8时至次晨8时，或第4～5天晨6～8时空腹留12h或2h尿，并取静脉血测磷及肌酐浓度，磷以“mmol／L”表示，肌酐以“μmol／L”表示。

用最大的肾小管重吸收磷TmPO4为指标，能更好地反映肾小管在PTH作用下处理磷酸盐的能力，测验的准备条件及化验项目与肾小管磷重吸收率试验相同。

2．其他动态试验　磷廓清试验、钙耐量试验、快速滴注钙抑制试验、低钙试验、低磷试验、Ellsworth－Howard试验、糖皮质激素抑制试验、噻嗪类利尿药激发试验、代谢平衡试验，其中糖皮质激素抑制试验因可较好地将原发性甲状旁腺功能亢进症与其他原因引起的高钙血症如类癌、结节病、多发性骨髓瘤、转移癌、甲状腺功能亢进症和维生素D中毒等区分开来，临床上常用于高钙血症的鉴别诊断试验，而氢氯噻嗪（DHCT）兴奋试验虽然也能较好地鉴别高尿钙是由于原发性甲状旁腺功能亢进症还是肾性或吸收性高尿钙所致，但由于其会进一步升高甲状旁腺功能亢进症患者血清钙的水平，故患者血钙水平较高时慎用。

三、影像学与特殊检查

1．99mTc－sestamibi扫描　在有关原发性甲状旁腺功能亢进症患者术前做99mTc－sestamibi扫描，若证实只有1个腺体时，其正确率几乎为100%。该法检测腺瘤的敏感性为85%～100%，准确率约94%，检测的最小腺体重400mg，本法对增生的检查价值不如腺瘤。99mTc－sestamibi扫描的另一优点是可对腺瘤的功能做出判断。

2．SPECT扫描　SPECT扫描是借助注射放射性的Tc－sestamibi、201　TI、123I或Tc－MIBI（锝－甲氧基异丁基异氰化物）等得到三维图形的技术，可发现约60%的甲状旁腺肿瘤，但2．0g以下的小腺瘤易于遗漏。

3．MRI　用于甲状旁腺的定位（当反应呈阳性时），阳性率不到75%，故一般很少用它作为常规检验。新近有作者比较了CT、MRI、超声以及Tc－MIBI的敏感性与特异性，依次分别为13%、17%、27%、57%和39%、65%、65%、58%。

4．CT扫描　前、中纵隔上方为异位甲状旁腺瘤的好发部位，特别适合于薄层CT扫描，可望显示细小病变。CT扫描对其他部位的甲状旁腺病变的诊断亦有重要价值。CT与99mTc＋201　TI及99mTc＋99mTc－sestamibi和超声的敏感性依次为80．4%、83．5%、85．2%、81．1%，异位诊断中依次为73．3%、81．2%、79．5%、81．6%。

5．超声　超声检查可用于甲状旁腺的定位，但准确性和阳性率不高，对个别的甲状旁腺功能亢进症再次手术前的定位诊断有一定帮助。甲状旁腺腺瘤表现为肿块性超声图像，回声弥漫、细微、强度较低，可发现直径5mm以上的腺瘤，假阳性率约4%。

6．选择性动脉造影　在选择性动脉造影图上，甲状旁腺肿瘤的表现是甲状腺动脉及其分支移位、变形和肿瘤染色，其中肿瘤染色定位的符合率为50%～70%，但应注意选择性动脉造影可引起短暂性脊髓缺血，如配合测定甲状腺下静脉和（或）上静脉血PTH，对肿瘤定位，腺瘤、腺癌与增生的鉴别有重要价值。此外，手术前1h静脉滴注亚甲蓝5mg／kg使甲状旁腺染色深于其他组织，有助于术前定位，方便手术探查。

7．热像图　甲状旁腺腺瘤区红外线发射增强，用乙醇冷却皮肤后即可使病灶显像，但不能用于纵隔病灶检查。

8．骨扫描　用99mTc磷酸盐等作为示踪剂，可对全身骨骼进行扫描或进行局部骨扫描，以显示骨骼形态与密度。其突出优点是骨骼病灶显影清晰，对骨肿瘤有特殊诊断价值，可早期发现骨肿瘤和代谢性骨病所引起的局限性骨损害。此外，对骨关节病、骨质疏松症、变形性骨炎的诊断和疗效评定等也有一定价值。骨扫描属于形态学检查，缺点是对病灶不能定性，各种代谢性骨病除纤维囊性骨炎外，在扫描图上均缺乏特异性表现。

9．骨放射自显影和显微放射显影　放射自显影是利用放射线使照相胶片感光，根据感光银颗粒的部位和强度，判断放射性示踪剂的位置和含量。显微放射显影则是将胶片直接置于定位显微镜下观察骨组织的微结构，目前这两种检查技术主要用于科研和对特殊代谢性骨病的诊断。显微放射显影技术如与光子吸收法结合，可明显提高骨质疏松的早期诊断率。

10．X线检查　甲状旁腺疾病所致各种代谢性骨病在X线照片上的基本变化可归纳为骨质疏松、骨质软化与佝偻病、骨质硬化、纤维囊性骨炎和软组织钙化与骨化等几种。

11．骨密度（BMD）测量　采用双能X线骨密度测量仪（DXA）测量仰卧正位L2～4、左侧股骨颈、大转子和Ward’s三角区。BMD是近30年来骨质疏松诊断的一项突破性进展，不仅可以诊断骨量减少和骨质疏松，而且能预测骨折危险性。自1987年DXA问世后，已被公认为诊断骨质疏松的金指标。WHO制定的诊断标准基于DXA测定的BMD值与同性别、同种族健康人峰值骨量（PBMD）下降的标准差，即－2．5＞T－score＜－1．0为骨量减少，T－score≤－2．5为骨质疏松。目前围绕骨质疏松症的诊断与评估依然存在诸多的问题，有人建议统一应用高加索人正常BMD数据库，无需种族调整，诊断仅用股骨颈的T分，且T分参考标准来自20－29岁白种人女性的PBMD。然而，不同地区、不同种族、不同性别的PBMD存在较大差异；骨质疏松与正常人BMD多有重叠，且预测低能量骨折尚不敏感；男性BMD缺乏标准需参照女性。此外，不同仪器间BMD数据如何参照对比？上述问题都直接影响BMD在临床实际工作中的运用。

（陈　颖　杨乃龙）