生命体征测量

生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。测量生命体征，以了解病人目前体温、脉搏、呼吸和血压的准确数值。护理人员通过认真、仔细地观察生命体征，可了解机体重要脏器功能活动情况，了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗及护理提供依据。

【目的】

（1）判断生命体征有无异常。

（2）动态监测生命体征变化。

（3）协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

【用物】

治疗盘、血压计、清洁纱布、消毒液棉球、听诊器、记录单、清洁容器（内盛体温计1支），另备一容器（盛测温后体温计），弯盘；若测肛温，应另备润滑油、棉签、卫生纸。

【操作方法及程序】

（1）核对床号、姓名，评估病人，询问有无高血压病史等，向病人做好解释。

（2）洗手，戴口罩。备齐用物携至床旁桌上。再次核对并向病人做好解释，以取得配合。

（3）协助病人移向对侧。

（4）酌情协助病人解开衣扣，协助擦干对侧腋下汗液。

（5）检查体温计水银柱是否在35℃以下，放于腋窝处，协助病人屈臂过胸夹紧。

（6）计时，测量10min。

（7）护士以示指、中指、环指的指腹按压在病人桡动脉处，数脉搏次数（节律整齐者，测量30s，乘以2；脉搏异常者应测1min）。

（8）护士将手放在病人的诊脉部位似诊脉状，观察病人胸部或腹部的起伏，数呼吸次数。

（9）告知病人脉搏、呼吸次数，并记录。

（10）卷袖露臂手掌向上，肘部伸直。

（11）置血压计与肱动脉、心脏同一水平处，打开血压计，开启水银槽开关。

（12）驱尽袖带内空气，平整地置于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，缠袖带，松紧以能插入一指为宜。

（13）听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高20～30mmHg。

（14）缓慢放气，速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜，注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化。在听诊器中听到第一声搏动，此时水银柱所指的刻度即为收缩压。当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。

（15）重复测量一次（驱尽袖带内余气，待水银柱降至“0”点，稍待片刻后再测量）。

（16）测量完毕，还原听诊器，松袖带，整理病人衣袖。

（17）排尽血压计袖带内余气，整理后放入盒内，血压计盒盖右倾45°，使水银全部流回槽内，关闭水银槽开关，盖上盒盖，平稳放置。

（18）告知病人测量结果并记录。

（19）做必要的健康指导。

（20）测量体温时间到后，取出体温计，用消毒液棉球擦拭。

（21）读数，告知测量结果，并记录。

（22）整理衣、被，询问病人需要。

（23）处理用物。

（24）洗手，取口罩。记录并绘制到体温单上。

见表2－5，表2－6，表2－7，表2－8。

表2－5　测量体温操作流程和要点

【注意事项】

（1）婴幼儿、意识不清或不合作的患者测量体温时，护理人员应当守护在患者身旁。

（2）如有影响测量体温的因素，应当推迟30min测量。

（3）发现体温与病情不符时，应当复查体温。

（4）极度消瘦者不宜测量腋温。

（5）若患者不慎咬破水银温度计，应立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶缓解水银的吸收，若病情允许，服富含纤维的食物以促进水银的排出。

表2－6　测量脉搏操作流程和要点

【注意事项】

（1）诊脉前应使患者安静，如有剧烈活动，应先休息20min。

（2）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。

（3）为偏瘫患者测量脉搏应选择健侧肢体。

表2-7　测量呼吸操作流程和要点

【注意事项】

（1）呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。

（2）患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，等稳定后再测量。

表2－8　测量血压操作流程和要点

【注意事项】

（1）保持测量者视线与血压计刻度平行。

（2）长期观察血压患者要求做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。

（3）按要求选择合适袖带。

（4）若衣袖太紧或衣服太多时，应脱掉衣服，以免影响测量结果。

（5）充气不可过猛、过高，防止水银外溢；放气不可过快或过慢，以免读值误差。

（6）当动脉搏动音听不清或异常时，应分析排除外界因素，需要重复测量时，应将袖带内气体驱尽，汞柱降至零点。

（7）偏瘫患者测量健侧。