国际常用的诊断标准

双相障碍的诊断标准的发展与变化基本上与对双相障碍的认识同步。国际上常用的诊断标准有国际疾病分类与诊断（ICD）、美国精神疾病诊断与分类系统（DSM）和研究用诊断标准系统（RDC）。我国的双相障碍的诊断也基本上从没有诊断标准到临床工作诊断标准，再发展到现在使用的具有症状标准、严重程度标准、病程标准和排除标准的诊断标准。

1．ICD　精神疾病国际分类法系统（ICD）将精神疾病列入是在1948年的ICD－6，其中的第5章列了26种精神疾病的名称，1957年颁布ICD－7依然如此，1966年颁布ICD－8，全部精神疾病添加了描述性定义，1978年颁布ICD－9，精神障碍扩大为30类，其中的躁狂抑郁性精神病（296．0～296．9），躁狂相（296．0）中单相型躁狂，而躁狂抑郁性精神病抑郁型（296．1）中包含了抑郁性精神病、内因性抑郁症、更年期忧郁症、躁狂抑郁性反应性抑郁、单相抑郁症、精神病性抑郁。自然在其中也分出了混合型和循环型。

ICD－10于1992年颁布，其不仅取消了神经症与精神病在分类中的位置，而且全面接受了DSM系统中情感性精神障碍的分类方法，并进一步将抑郁的单次与反复发作划分为轻、中、重3个级别，这对我们的CCMD－3也有影响。ICD－10继续采用单轴诊断原则，不将疾病严重程度和社会功能损害程度列为诊断标准。在双相障碍的划分中，环性心境障碍没有列在双相障碍名下，而其分别列出的有躁狂（轻、无精神病性症状、有精神病性症状）、抑郁（轻、无精神病性症状、有精神病性症状）、混合发作、快速循环。

2．DSM　DSM系统真正引起关注的是1980年的DSM－Ⅲ，此前的DSM－Ⅰ（1952）和DSM－Ⅱ（1968）并没有引起特别的关注。DSM－Ⅲ问世引起世界各国精神病学家的高度重视与热烈讨论。其特别之处在于：

（1）除症状学标准外，还采用了病程标准以及严重程度标准和排除标准，这个特点在现在看来是必要的，而且几乎所有的诊断标准都采纳了这一方法。

（2）是多轴诊断系统，即Ⅴ轴诊断系统，①主要精神疾病；②病前人格与智力水平；③同时存在的躯体疾病；④社会应激因素；⑤社会适应水平。

（3）概念的变更与所属内容的变化，例如取消神经症，化整为零。改精神病为精神障碍，因此环性心境或情感性人格障碍、抑郁性神经症和双相心境障碍，因为具有共同的、轻重程度不同的情感症状，虽病因不同，而被合并为一类疾病，称为情感性精神障碍，其中有一点值得注意的是，环性心境障碍归于双相障碍之下，同时规定只要是躁狂，就是双相障碍，其中躁狂的病期为1周。

1987年DSM－Ⅲ－R问世，期间对双相障碍的修订几乎没有。但是到了2000年DSM－Ⅳ问世，DSM－Ⅳ对双相障碍的贡献主要在于将双相障碍分为是将双相障碍（BPD）分出双相Ⅰ型和双相Ⅱ型，现在看来对我们在临床采用治疗方案有一定帮助。所谓双相Ⅰ及Ⅱ的区别重在躁狂发作的形式上，前者的躁狂是单次躁狂发作或是单次躁狂发作加上抑郁发作，后者是轻躁狂发作加上抑郁发作。同时DSM－Ⅳ继续沿袭DSM－Ⅲ将环性心境障碍归于双相障碍名下的传统。单次躁狂发作依然作为双相看待，但是病程有所松动，可以在1周以内。关于自发性与药物诱发性躁狂的问题，DSM－Ⅳ不作为诊断双相障碍的要素。最近的文献显示，可能在DSM－Ⅴ中有所改进。因为对大量的由抗抑郁药物诱发的躁狂发作进行追踪观察，这样的病人在后来几乎都被证明是双相障碍。

3．CCMD　最早可以追溯到1958年6月在南京召开的第一次全国精神病工作防治会议，期间将精神疾病划分14类。1～9类几乎都是所谓的器质性疾病，当时称之为躁狂抑郁性精神病的分类为第10类，仅次于精神分裂症。但是在躁狂抑郁性精神病的章节中，诊断标准并不是躁狂抑郁性精神病的诊断标准，而分别是忧郁症和躁狂症的诊断标准，这可以在湖南医学院、四川医学院、重庆医学院以及上海精神病研究所在1974年合编出版的《精神病学》中得以见证。到了1978年，国内专家对这一方案进行了重新的修订，分出10类：①脑器质性精神障碍；②躯体疾病伴发精神障碍；③精神分裂症；④情感性精神病；⑤反应性精神病；⑥其他精神病；⑦神经官能症；⑧人格异常；⑨精神发育不全；⑩儿童期精神障碍。可见其中的脑器质性精神障碍总体归一类，而躁狂抑郁性精神病演变为情感性精神障碍，它包含了躁狂抑郁性精神病和更年期忧郁症，仅仅从概念上来看，情感性精神障碍要比躁狂抑郁性精神病广泛得多。但是遗憾的是随后在DSM－Ⅲ（1980）引入中国后，大家都意识到应该建立这些疾病的诊断标准，对于情感性精神病而言，“黄山会议”是值得纪念的，在这次会议上，不仅制定了我国躁狂抑郁症的首个临床工作诊断标准，而且还提出了不同于西方观点的“单相多次发作躁狂”的概念并加以保留。至1985年底，所有之前被一些权威书籍称为CCMD－1。

从1986年开始，我们准备并着手开展CCMD－2研制工作，这是我国精神病学界正式按照疾病诊断标准研究制定的诊断标准。1988年在山东济南完成诊断标准草案第一稿，并安排全国协作现场测试，1989年完成了精神分裂症、情感性精神障碍和神经症三大类疾病标准的现场测试，并于1989年正式颁布，称为“中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版”简称CCMD－2。关于双相障碍的标准是“过去曾有躁狂发作，本次为符合诊断标准的抑郁发作或过去曾有抑郁发作，本次为符合诊断标准的躁狂发作”。

到了1994年5月，中华精神科学会委员会通过了对CCMD－2的修订，躁狂抑郁性精神障碍被描述为双相情感性精神障碍。其诊断标准有2项，一项是“过去曾有躁狂发作，本次为符合诊断标准的抑郁发作”；另一项是“过去曾有抑郁发作，本次为符合诊断标准的躁狂发作”。同时列出了“躁狂相、抑郁相、混合相、快速循环型”等。有特别意义的是混合相的诊断标准中，其规定2条：①符合双相情感性精神障碍的诊断标准。②本次发作表现为躁狂相与抑郁相症状的同时混合存在，例如情感高涨而运动减少，情绪低落而思维奔逸，持续病期不短于2周。包括在抗抑郁治疗时诱发躁狂，或在抗躁狂治疗时诱发抑郁。由此可见，CCMD－2－R在双相情感性精神障碍的诊断标准中，我国早就注意到了与药物有关的情感障碍发作在双相障碍中的意义。

2001年CCMD－3问世，虽然有不少的变动，但是涉及到双相障碍的变化并不大。涉及到本疾病的，从大的方面说，CCMD－2－R的情感性精神障碍已经用心境障碍来代替，双相障碍的诊断编码与ICD－10靠拢，其诊断标准是“目前发作符合躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合发作”。在亚型的分类方面几乎完全与ICD－10相似，混合性发作规定为“①目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周，躁狂和抑郁均很突出；②以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。同时承认反复发作躁狂的存在，这与DSM系统不同。

值得特别提出的是，与CCMD－2－R不同的是，CCMD－3双相障碍关于抗抑郁药物诱发躁狂的问题没有直接体现，但是在躁狂发作的排除表中，其需要排除“器质性精神障碍，或由精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂”，实际上排除了由抗抑郁药物引起的躁狂。靠向了ICD－10和DMS系统。