治疗抑郁症引发失眠

具有双重作用机制的新型抗抑郁药物文拉法辛对抑郁症的临床痊愈率高于选择性5－羟色胺再摄取抑制药（SSRI），但是在治疗过程中出现躁狂发作的可能性也同样高于SSRI，目前国内关于文拉法辛的应用逐渐增多，十分有必要认识文拉法辛与SSRI之间对抑郁症转躁影响的差异，我们在复习文献的基础上对两类药物在引发躁狂发作以及相关症状进行了Meta分析，报告如下。

1．资料与方法

（1）文献收录标准：①公开发表的文拉法辛常释剂或缓释剂与选择性5－羟色胺再摄取抑制药（SSRI）治疗抑郁症的对照比较研究；②治疗时间4周以上；③论文中有不良反应以及出现躁狂发作的描述；④论文中有至少失眠、焦虑、激越兴奋或躁狂发作的任何一种现象的具体例数。按照以上标准，入组资料论文26项研究，其中文拉法辛常释剂21项，文拉法辛缓释剂5项，SSRI中氟西汀18项，帕罗西汀4项，西酞普兰3项，舍曲林1项。

（2）文献一般情况：在《中国医院数字图书馆》中总共检索到76篇关于文拉法辛常释剂或或缓释剂与选择性5－羟色胺再摄取抑制药（SSRI）治疗抑郁症的对照比较研究。符合标准的文献杂志分布是《中华精神科杂志》1篇，《中国神经精神疾病杂志》1篇，《临床精神医学杂志》7篇，《中国新药与临床杂志》3篇，《山东精神医学》5篇，《实用临床医学》1篇，《四川精神卫生》1篇，《神经疾病与精神卫生》2篇，《临床心身疾病杂志》1篇，《中国民康医学杂志》1篇，《中国新药杂志》1篇，《西南国防医学杂志》1篇，《南通医学院学报》1篇。时间分布是2000年1篇，2001年4项，2002年6项，2003年4项，2004年4项，2005年5篇，2006年2篇。其他资料见表9－8。

表9－8　文拉法辛与SSRI治疗抑郁症引发失眠、激越与躁狂的Meta分析的原始资料

（续　表）

Flu：fluoxetine；Ser：sertraline；Par：parexetine；Cit：citalopram

（3）分析方法：应用固定效应模型（fixed　effects　model，FEM）法分析两类药物引发失眠、焦虑、激越与躁狂的综合检验、齐性检验、OR值以及OR95%可信区间。

2．结果　有20个研究项目报告了失眠发生的情况，其中文拉法辛组病例共685例，发生失眠87例，SSRI组693例，发生失眠87例，两类药物的失眠发生率几乎等同（12．70%，12．55%），两组之间差异无显著性（X2＝0．01，P＞0．05），OR＝ 0．97，95%CI为0．05～19．11。但引发焦虑、激越以及躁狂发作的差异均有显著性或非常显著性，见表9－9。

表9－9　文拉法辛与SSRI治疗抑郁症引发失眠、激越与躁狂的Meta结果

（1）P均＞0．05，提示齐性检验一致性好，可以进行合并分析

抗抑郁药物治疗抑郁症过程中可以引发多种不良反应，其中的躁狂发作也比较常见。但是不同药物之间存在着差异，有研究发现，文拉法辛的转躁率（13%，4／30）显著高于帕罗西汀（3%，1／30）。本研究提示，文拉法辛的转躁率为5．21%，而SSRI仅为1．82%，两者之间差异有非常显著性，而且OR值为2．98，强烈提示我们应该关注文拉法辛在治疗抑郁症，特别是可能的双相病人中应该引起高度重视。

另外我们对与躁狂具有某些潜在关系的其他不良反应也进行了类似的研究，结果也发现两类药物在引发焦虑以及激越等方面的均有显著性差异，其中SSRI更容易引起焦虑，与文拉法辛相比，差异具有显著性（4．62%和13．08%，P＜0．01，OR＝0．31，OR的95%CI为0．19～0．58）。这可能与文拉法辛具有抗焦虑作用有关。但是在引起激越方面，文拉法辛显著高于SSRI（8．54%和4．8%），差异具有统计学意义，OR为2．15，提示我们需要注意文拉法辛在治疗过程中出现的激越，这种激越也可能是躁狂发作的表现之一。

本研究的结果与过去的国外的单个研究在性质上没有差异，但是某些现象的发生率上有些差异。有些研究发现文拉法辛的转躁率可以高达13%，远远高于我们综合研究的5．2%，况且在76项研究之中，总共仅有8项研究分别报道了文拉法辛或SSRI在治疗过程中引发的焦虑、激越、躁狂发作等精神方面的不良反应的具体数据，而大多数则集中报道躯体不良反应，这说明我们在对抗抑郁药物引发的精神方面的不良反应关注不够，特别是药物引起的躁狂发作、激越表现。这其中有多方面的原因：①失眠、焦虑甚至激越都可以与抑郁症同在，因此将抗抑郁药物引起的这些表现看成是原来抑郁症表现的一个组成部分；②诊断标准中对躁狂的要求达7d以及药物性躁狂不能作为诊断双相心境障碍的条件一定程度上影响了人们对躁狂出现的重要性的关注；③对药物引起的躯体不适过分关注超过了对引起精神症状的关注。由于本研究是一个开放性的，随着文拉法辛与SSRI治疗抑郁症研究的增多，循证医学将会进一步体现或揭示它们精神症状副作用的不同。