临床精神病理学

1．循环形式　在一个循环中，不论由M→D，或D→M，中间常无明显的正常间歇，只是症状很轻，易被忽略而误认为正常间歇期。有的病人几乎没有间歇期。

2．发作次数与分类　根据循环的速度，人们在以“每年4次”为快速循环的基础上，对其进行了进一步的细分。也就是快速循环、超快速循环（ultrarapid　cycling）、极快速循环（ultra－ultrarapid　or　ultradian　cycling）、混合状态（mixed　states）以及连续循环（continuous　cycling）。所谓快速循环就是在1年之内有4次或更多次的情感障碍的发作，超快速循环就是循环的频率在几天到几周的时间；极快速循环就是指在1d之内有显著的情绪变化和循环；混合状态是指抑郁和躁狂或轻躁狂同时存在或者是一种极其超快速循环（extreme　cycling）；连续循环是指不存在两次发作之间的正常间隙。

从这一方面来看，快速循环实际上就是双相疾病的特殊类型。但是从分类学的观点来看，它不应该与抑郁相、躁狂相处于相同的分类等级，因为快速循环是以循环的频度来划分的，而前者是以所处的时相来决定的，也就是说，它们分类的标准是不同的，因此也就不应该将它们作为“兄弟姐妹”来看待。甚至有学者认为，快速循环不应该当作“亚型”来看待，至少不应该看着与“抑郁相”“躁狂相”一样的亚型。之所以不少诊断标准将它们与抑郁相、躁狂相来共同看待为亚型，可能是快速循环有时也表现为混合状态，这种混合状态可以是两种时相的过渡，也可能是两种状态的同时存在。

3．症状学　它们的症状具有复杂性，有38．5%伴精神症状，57．7%为混合性躁狂，自杀率有46．3%，伴多动（hyperactivity）有50．5%常见于儿童或青少年。因其有心境及认知障碍需与注意缺陷障碍相鉴别。因此，儿童及青少年中注意缺陷障碍应注意是否有双相RC的可能。

有报道提示RC中BD－Ⅱ型较NRC者为多，即有轻躁狂发作的循环，往往提示会发生快速循环。另一方面，纯粹的躁狂发作看起来会趋向非快速循环的病程。但另有研究结果却都不支持此观点，他们发现虽RC中BD－Ⅱ占的比例稍高于NRC组，经过统计学分析，两组差别却无显著性。除此之外，他们还比较了其他一些临床症状，如躁狂、抑郁发作的次数、是否有神经症表现、企图自杀的次数等，发现RC与NRC相似。Coryell研究结果与上述相似，所不同的是RC中抑郁发作的次数较NRC多，因而三环类抗抑郁药（TCA）及单胺氧化酶抑制药（MAOI）的使用较NRC相对为多。运用回归分析显示抑郁发作是RC的独立决定因素，抗抑郁药是依赖于抑郁发作的次数而与RC发生间接联系的。

躁狂抑郁混合型比较常见，抑郁期均出现情绪抑郁、低落、思维迟缓及兴趣下降。昼重夜轻占30%，自责自罪观念或妄想占32%。自杀企图或行为占42．8%。在躁狂期均有不同程度的情绪高涨，活动增多及激惹性增高常见。夸大观念或妄想占28%。伴精神病症状占62．8%。

4．临床问题　随着抗抑郁药物的广泛发展与应用，双相心境障碍的快速循环型似乎越来越常见。这种类型病人的出现，给治疗带来比较大的麻烦，一方面是控制症状方面的困难，如频繁地更改治疗方案，一会儿抗躁狂治疗，一会儿抗抑郁治疗，结果还是无法控制任何类型的症状；一方面是循环的加速，时间间隔越来越短，大多数没有正常的间歇期，形成了无限制的“抑郁－躁狂－抑郁－躁狂……”的形式，因此人们便认真地来对待这个问题，追寻它的起因、发展以及结局，其目的是减少这个类型病人的出现概率，并建立有效的治疗方案。

从早期Kreapelin对躁狂抑郁的相互转换到单相／双相分类方案在临床广泛采用以来，人们就已经注意到这种循环的频度。以前人们还普遍认为，在两个类型之间，有些病人还存在着正常的间歇期，这个间歇期有长有短，有的长达几年，有的短的几乎没有时间，因此在不少的诊断标准中，将每年有4次循环就定义为快速循环（rapid　cycling），如果按照这个定义，这种“循环缓慢”的快速循环往往都被漏诊了，而真正见到的都是超快速循环或极快速循环了。

从长期预后来看，现象学资料以及家族史的研究都不支持快速循环是一个独立的疾病实体（separate　entity），而是双相障碍的疾病过程中一个暂时的复杂时相（temporary　complicated　phase），但是虽然“短暂”，但确实是一个稳定的特征（stable　feature），也就是说，这种快速循环的现象与整个病程相比，可能是“短暂”的，但是一旦形成可能就是一个难以改变的现象或稳定节律（stable　rhythm），与内外环境因素密切相关，因此认识快速循环，可能不仅是病程的问题，还需要考虑到是从抑郁到躁狂还是从躁狂到抑郁的极相转换（pole－switching）以及病程的“抑郁－躁狂－无间歇期”“抑郁－躁狂－间歇期”或者“躁狂－抑郁－无间歇期”的模式问题。

5．发作时间与诊断　Coryell等因此做了以下补充：①至少1次以上符合研究用诊断标准（RDC）定义的躁狂、轻躁狂发作。②至少有4次以上的躁狂、抑郁发作。重性抑郁发作之间需至少2周以上的欣快期分隔，或情感状态从一个极端转至另一极端（躁狂、轻躁狂至抑郁或相反的转变）才视为一次新的发作。DSM－Ⅳ规定两次发作间的间隔为至少有2个月以上的部分或完全缓解。ICD－10未把快速循环型单独分出，而将“躁狂、轻躁狂或抑郁症状的快速转换”归为“双相心境障碍，目前为混合状态”一项。“中国精神疾病分类方案与诊断标准”第2版修订本（CCMD2－2R）中，未规定间隔期的长短，而增加了“每次循环周期不短于48h”。