收缩性心力衰竭

心脏以其收缩射血为主要功能.收缩功能障碍,心排血量下降并有阻性充血的表现即为收缩性心力衰竭,也是临床上常见的心力衰竭.

【病因】　我国过去以风湿性心脏病为主,但近年来其所占比例已趋下降,而高血压、冠心病的比例明显上升.

1.基本病因 大致上可分为两大类.

(1)原发性心肌损害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见原因.病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病,接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物,例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史.糖尿病心肌病、继发于甲状腺功能亢进或减退的心肌病、心肌淀粉样变性等也可引起心力衰竭.

(2)心脏负荷过重:见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、间隔缺损、动脉导管未闭等加重心脏压力负荷(后负荷)或容量负荷(前负荷),可引起心力衰竭.另外,慢性贫血、甲状腺功能亢进症等伴有循环血量增多的疾病,心脏的容量负荷也必然增加.

2.诱因 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因.感染性心内膜炎常因其发病隐袭而易漏诊,询问有关违禁药物使用史有助于诊断.各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭.摄入钠盐过多,静脉输入液体过多、过快等致血容量增加;过度体力劳累或情绪激动,如妊娠后期及分娩过程、暴怒等;不恰当停用利尿药物或降血压药等;原有心脏病变加重或并发其他疾病,如冠心病发生心肌梗死,风湿性心瓣膜病出现风湿活动,合并甲状腺功能亢进或贫血等.

【发病机制】　当基础心脏病损及心功能时,机体首先发生代偿:增加心脏的前负荷,使回心血量增多,心室舒张末期容积增加,从而增加心排血量及提高心脏做功量(Frank-Starling机制);心肌肥厚(临床上可见心肌肌重和心室容量的增加,以及心室形状的改变,横径增加呈球状.心肌细胞数并不增多,以心肌纤维增多为主.细胞核及供给能源的线粒体也增大和增多,但从整体上显得能源不足及利用障碍,导致心肌细胞坏死、纤维化);神经体液机制进行代偿[交感神经兴奋性增强、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(即RAAS)激活;心钠肽和脑钠肽、精氨酸加压素、内皮素分泌增加].长期、慢性内源性的神经内分泌和细胞因子激活促进心肌结构、功能和表型的变化,即心肌重构,其特征为:①伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,导致心肌细胞收缩力降低,寿命缩短;②心肌细胞凋亡,这是心力衰竭从代偿走向失代偿的转折点;③心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加.

这些机制可使心功能在一定的时间内维持在相对正常的水平,但如基础心脏疾病病因不能解除,即使没有新的心肌损害,随着时间的推移,心肌重构加重心肌损伤和心功能恶化,又进一步激活神经内分泌和细胞因子等,形成恶性循环,心室重塑的病理变化仍可自身不断发展,心力衰竭必然会出现,终至不可逆转的终末阶段.因此,治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌的过度激活,阻断心肌重构.

【临床表现】　临床上左心衰竭最为常见,单纯右心衰竭较少见.左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰竭者,以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰竭者临床上更为多见.

1.左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主.

(1)呼吸困难:劳力性呼吸困难是最早出现的症状.肺淤血达到一定的程度时,患者不能平卧,因平卧时回心血量增多且横膈上抬,呼吸更为困难.高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转(端坐呼吸).患者已入睡后突然因憋气而惊醒,被迫采取坐位,呼吸深快(夜间阵发性呼吸困难).重者可有哮鸣音,称之为"心源性哮喘".急性肺水肿是左心衰竭呼吸困难最严重的形式.

(2)咳嗽、咳痰:开始常于夜间发生,坐位或立位时减轻,多为白色浆液性泡沫状痰,是肺泡和支气管黏膜淤血所致.偶有痰中带血丝.长期慢性淤血肺静脉压力升高,导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支,一旦破裂可引起大咯血.

(3)乏力、疲倦、头晕、心悸:是心排血量不足和器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状.

(4)少尿及肾功能损害症状:血液进行再分配时肾的血流量明显减少可出现少尿.长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状.

(5)肺部湿性啰音:由于肺毛细血管压增高,液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音.患者如取侧卧位则下垂的一侧啰音较多(移动性啰音).随着病情由轻到重,肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺.

(6)心脏体征:除基础心脏病的固有体征外,慢性左心衰竭的患者一般均有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律.

2.右心衰竭以体静脉淤血的表现为主.

(1)消化道症状:胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等最常见.

(2)劳力性呼吸困难.

(3)水肿:体静脉压力升高首先出现于身体最低垂的部位,常为足背及踝部,呈对称性、可压陷性.胸腔积液更多见于同时有左心衰竭、右心衰竭时,以双侧多见,如为单侧则以右侧更为多见,可能与右膈下肝淤血有关.

(4)颈静脉征:颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭时的主要体征,肝颈静脉反流征阳性则更具特征性.

(5)肝大:肝因淤血肿大常伴压痛,持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化,晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水.

(6)心脏体征:除基础心脏病的相应体征之外,右心衰竭时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音.

3.全心衰竭 右心衰竭继发于左心衰竭而形成的全心衰竭,当右心衰竭出现之后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻.

【辅助检查】

1.二维超声心动图(2DE)及多普勒超声 收缩功能不全时左心室收缩末期容量增加及左心室射血分数(LVEF值)≤40%.可诊断心包、心肌或瓣膜疾病,区别舒张功能不全和收缩功能不全.为评价治疗效果提供客观指标.

2.X线胸片 提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息.

3.核素心室造影及核素心肌灌注显像 准确测定左心室容量、LVEF及室壁运动,诊断心肌缺血和心肌梗死(MI),并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助.

4.心电图 提供既往MI、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息.心力衰竭常并发传导异常,导致房室、室间和(或)室内运动不同步,严重影响左心室收缩功能.有心律失常时应做24h动态心电图记录.

5.血浆脑钠肽(BNP)和脑钠肽前体(NT-proBNP)测定 可鉴别心源性和肺源性呼吸困难,有助于心力衰竭诊断和预后判断.其水平随心力衰竭程度加重而升高,在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动时也会升高.

6.有创性血流动力学检查 对急性重症心力衰竭患者必要时采用漂浮导管在床边进行,经静脉插管直至肺小动脉,测定各部位的压力及血液含氧量,计算心排血指数(CI)及肺小动脉楔压(PCWP),直接反映左心功能,正常时CI>2.5L/(min.m2);PCWP<12mmHg(1mmHg=0.133kPa).

7.冠状动脉造影 适用于有心绞痛或MI,需血管重建或临床怀疑冠心病的患者;也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病.但不能用来判断存活心肌,而有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左心室功能.

8.心肌活检 为有创检查,有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断.

【诊断】

1.判断是否为心力衰竭

(1)病史及体格检查有助于寻找原发病因.基础心脏病病史可提供心力衰竭的病因线索.结缔组织病、甲状腺功能亢进或减退、淀粉样变,以及嗜铬细胞瘤等病史也有助于诊断.还应询问吸烟、血糖或血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物和乙醇摄入量等情况.

(2)结合辅助检查:血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂、血浆脑钠肽(BNP),检查甲状腺功能等可帮助诊断.

2.判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭 根据有无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等临床症状及体征可初步判断.

3.判断心力衰竭严重程度 参见心功能评价.

【鉴别诊断】

1.左心衰竭 需要与支气管哮喘、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、急性冠状动脉综合征、肺动脉高压、高血压、心房颤动(AF)、主动脉夹层等疾病鉴别.

2.慢性右心衰竭 应与肝硬化腹水伴下肢水肿、心包积液、缩窄性心包炎、腔静脉回流受阻等进行鉴别.

【治疗】　对临床心力衰竭患者,除缓解症状外,还应达到以下目的:①提高运动耐量,改善生活质量;②拮抗神经体液因子的过分激活,阻止心肌重塑的进展;③降低病死率.

1.一般治疗

(1)预防、去除诱发因素,特别是感染:冬春季节可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染.肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心力衰竭恶化,应及时处理或纠正.

对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等,在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效的治疗.药物、介入及手术治疗改善冠心病心肌缺血;慢性心瓣膜病以及先天畸形的介入或换瓣、纠治手术等,均应在出现临床心力衰竭症状前进行.对于少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期干预,从病理生理层面延缓心室重塑过程.不应满足于短期治疗缓解症状,拖延时日终至不能耐受手术的严重心力衰竭,而失去治疗时机.

(2)监测体重:每日测定体重可早期发现液体潴留.如在3d内体重突然增加2kg以上,应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿),需加大利尿药用量.

(3)调整生活方式

①限钠:轻度心力衰竭患者应控制钠盐在2～3g/d,中到重度心力衰竭患者钠盐摄入量应<2g/d.避免含钠量较高的成品食物.盐代用品因常富含钾盐,如与血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)合用,可致高钾血症,应慎用.②限水:严重低钠血症(血钠<130mmol/L),液体入量应<2L/d.③营养和饮食:宜低脂饮食,肥胖患者应减体重,需戒烟.严重心力衰竭伴明显消瘦(心脏恶病质)者,应给予营养支持.④休息和适度运动:失代偿期需卧床休息,可做被动运动,预防深部静脉血栓形成.较重患者可在床边小坐.临床情况改善后,应鼓励在不引起症状的情况下,进行体力活动,以防止肌肉的"去适应状态",但要避免用力的等长运动. NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者,可在专业人员指导下进行运动训练(Ⅰ类,B级),能改善症状、提高生活质量.可每日多次步行,每次5～10min,并酌情逐步延长步行时间.

(4)心理和精神治疗:压抑、焦虑和孤独可促进心力衰竭恶化,也是心力衰竭患者死亡的主要因素.包括心理疏导的综合性情感干预可改善心功能状态,必要时可应用抗抑郁药物.

2.药物治疗 心力衰竭的常规治疗包括联合使用3大类药物,即利尿药、ACEI[或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)]和β受体阻滞药.地高辛应是第4个联用的药物.醛固酮受体拮抗药则可应用于重度心力衰竭患者.

(1)利尿药(Ⅰ类,A级):利尿药通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收,遏制心力衰竭时的钠潴留,减少静脉回流和降低前负荷,从而减轻肺淤血,提高运动耐量.对有液体潴留的心力衰竭患者,利尿药是惟一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物,是标准治疗中必不可少的组成部分.恰当使用利尿药应看做是各种有效治疗心力衰竭措施的基础.

所有心力衰竭患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿药(Ⅰ类,A级).利尿药缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,因此利尿药必须最早应用.利尿药应与ACEI和β受体阻滞药联合应用(Ⅰ类,C级),后二者需数周或数月起效.

襻利尿药应作为首选.噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心力衰竭患者(Ⅰ类,B级).通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg/d,或托拉塞米10mg/d)逐渐加量.氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应,呋塞米剂量不受限制(Ⅰ类,B级).一旦病情得到控制(肺部啰音消失,水肿消退,体重稳定)即以最小有效量长期维持.每日体重的变化是最可靠的检测利尿药效果和调整利尿药剂量的指标(Ⅰ类,C级).在维持期间,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量(Ⅰ类,B级).

长期服用利尿药应严密观察不良反应的出现(如电解质紊乱、症状性低血压),以及肾功能不全,特别在服用剂量大和联合用药时(Ⅰ类,B级).

在应用利尿药的过程中,如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留,则可能是利尿药过量、血容量减少所致,应减少利尿药剂量.如患者有持续液体潴留,则低血压和液体潴留很可能是心力衰竭恶化、终末器官灌注不足的表现,应继续利尿,并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺(Ⅰ类,C级).

出现利尿药抵抗时(常伴有心力衰竭症状恶化)处理对策为呋塞米静脉注射40mg,继以持续静脉滴注(10～40mg/h),2种或2种以上利尿药联合使用,或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～250μg/min(Ⅰ类,A级).

(2)血管紧张素转化酶抑制药(Ⅰ类,A级):ACEI有益于充血性心力衰竭(CHF)主要通过2个机制:①抑制RAAS,降低循环和组织的AngⅡ水平,还能阻断Ang1～7的降解,使其水平增加,进一步扩张血管及抗心肌重构.②作用于激肽酶Ⅱ,提高缓激肽水平,通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用.

ACEI是证实能降低心力衰竭患者病死率的第一类药物,一直被公认是治疗心力衰竭的基石和首选药物.全部CHF患者必须应用ACEI,包括阶段B无症状性心力衰竭和LVEF<40%～ 45%者,除非有禁忌证或不能耐受,ACEI需终身应用.ACEI一般与利尿药合用,如无液体潴留亦可单独应用,一般不需补充钾盐.ACEI与β受体阻滞药合用有协同作用.ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用,对冠心病患者利大于弊.

ACEI禁忌证:对ACEI曾有致命性不良反应,如曾有严重血管性水肿、无尿性肾衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用.以下情况须慎用:①双侧肾动脉狭窄;②血肌酐水平显著升高[> 265.2μmol/L(3mg/dl)];③高血钾症(>5.5mmol/L);④低血压(收缩压<90mmHg),需经其他处理,待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI;⑤左心室流出道梗阻,如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等.

ACEI的应用方法:①采用临床试验中所规定的目标剂量,如不能耐受,可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量.②从极小剂量开始,如能耐受则每隔1～2周剂量加倍.滴定剂量及过程需个体化,一旦达到最大耐受量即可长期维持应用.③起始治疗后1～2周应监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查.如果肌酐增高<30%,为预期反应,不需特殊处理,但应加强监测.如果肌酐增高>30%～50%,为异常反应,ACEI应减量或停用.④应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿药.并用醛固酮受体拮抗药时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿药.如血钾>5.5mmol/L,应停用ACEI.

(3)β受体阻滞药(Ⅰ类,A级):β受体阻滞药因负性肌力药,以往一直被禁用于心力衰竭的治疗.临床试验表明,治疗初期对心功能有明显抑制作用,LVEF降低;但>3个月时则可改善心功能,LVEF增加;治疗4～12个月,能降低心室肌重和容量、改善心室形状,提示心肌重构延缓或逆转.故应尽早开始应用β受体阻滞药,有可能防止死亡.应告知患者:①症状改善常在治疗2～3个月后才出现,即使症状不改善,亦能防止疾病的进展;②不良反应常发生在治疗早期,但一般不妨碍长期用药.

所有慢性收缩性心力衰竭,NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者,以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者(LVEF< 40%),均必须应用β受体阻滞药,而且需终身使用,除非有禁忌证或不能耐受.NYHAⅣ级心力衰竭患者需待病情稳定(4d内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定,利尿药已维持在最合适剂量)后,在严密监护下由专科医师指导应用.应在利尿药和ACEI的基础上加用β受体阻滞药.禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率低于60/min)、Ⅱ度及以上房室阻滞(除非已安装起搏器)患者.有明显液体潴留,需大量利尿者,暂时不能应用.

推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛.必须从极小剂量开始(琥珀酸美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg,每日2次).如患者能耐受前一剂量,每2～4周剂量加倍.结合中国国情,也可应用酒石酸美托洛尔平片,从 6.25mg每日3次开始.清晨静息心率55～60/min,即为β受体阻滞药达到目标剂量或最大耐受量之征.但不宜低于55/min,也不能按照患者的治疗反应来确定剂量.

β受体阻滞药应用时需注意监测以下几点.

①低血压:一般在首剂或加量的24～48h发生.首先停用不必要的扩血管药.如低血压伴有低灌注的症状,则应将β受体阻滞药减量或停用,并重新评定患者的临床情况.

②液体潴留和心力衰竭恶化:如在3d内体重增加>2kg,立即加大利尿药用量.如病情恶化,可暂时减量或停用.但应避免突然撤药.缓慢减量,每2～4天减一次量,2周内减完.病情稳定后,必须再加量或继续应用β受体阻滞药,否则将增加病死率.

③心动过缓和房室阻滞:如心率<55/min或伴有眩晕等症状,或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞,应将减量.

④无力:多数可在数周内自动缓解,某些患者可很严重而需减量.如无力伴有外周低灌注,则需停用β受体阻滞药,稍后再重新应用或换用别的类型β受体阻滞药.

(4)地高辛(Ⅱa类,A级):洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶,使细胞内Na+水平升高,促进Na+-Ca2+交换,提高细胞内Ca2+水平,从而发挥正性肌力作用.而洋地黄的有益作用可能通过降低神经内分泌系统的活性而起到一定的治疗心力衰竭作用.副交感传入神经和肾脏的Na+-K+-ATP酶受抑制,进而使中枢交感兴奋性减弱、肾分泌肾素减少.

地高辛是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加病死率的药物,且可降低死亡和因心力衰竭恶化住院的复合危险.因此,地高辛用于心力衰竭的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况,在不影响生存率的情况下降低因心力衰竭住院的危险.因而适用于已在应用ACEI(或ARB)、β受体阻滞药和利尿药治疗,而仍持续有症状的慢性收缩性心力衰竭患者.重症患者可将地高辛与ACEI(或ARB)、β受体阻滞药和利尿药同时应用.地高辛也适用于伴有快速心室率的心房颤动(AF)患者,但加用β受体阻滞药,对运动时心室率增快的控制更为有效.

地高辛不主张早期应用,亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者.急性心力衰竭并非地高辛的应用指征,除非有快速心室率的AF.患者急性心肌梗死后,特别是有进行性心肌缺血者,应慎用或不用地高辛.地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者,除非已安置永久性起搏器;与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、β受体阻滞药)合用时,必须谨慎.奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等可使地高辛血药浓度增加,增加地高辛中毒的发生率,须十分谨慎,此时地高辛宜减量.

地高辛需采用维持量疗法,每日0.25mg.70岁以上,肾功能减退者宜用0.125mg,每日或隔日1次.地高辛血清浓度与疗效无关,不需用于监测剂量.

与传统观念相反,地高辛是安全的,耐受性良好.不良反应主要见于大剂量时,特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时.主要不良反应包括:①心律失常(期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞);②胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐);③神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱).

(5)醛固酮受体拮抗药(Ⅰ类,B级):虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平,但长期应用时,循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低,即出现"醛固酮逃逸现象".因此,如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗药,可望有更大的益处.

醛固酮受体拮抗药适用于中、重度心力衰竭,NYHAⅢ或Ⅳ级患者,急性心肌梗死(AMI)后并发心力衰竭,且LVEF<40%的患者亦可应用.应用方法为螺内酯起始量为每日10mg,最大剂量为每日20mg,酌情亦可隔日给予.禁忌证为高钾血症和肾功能异常.有发生这两种状况潜在危险的患者应慎用.入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～ 2.5mg/dl)以下,且近期无恶化;血钾低于5.0mmol/L且近期无严重高钾血症.在老年或肌肉量较少的患者,血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率,后者或肌酐清除率应>0.5ml/s.一旦开始应用醛固酮受体拮抗药,应立即加用襻利尿药,停用钾盐,ACEI减量(卡托普利每日≤75mg,依那普利或赖诺普利每日≤10mg),避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制药,治疗后3d和1周要监测血钾和肾功能,前3个月每月监测1次,以后每3个月监测1次.如血钾>5.5mmol/L,即应停用或减量.及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因.螺内酯可出现男性乳房增生症,为可逆性,停药后消失.

(6)血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB):ARB在理论上可阻断所有经血管紧张素转化酶(ACE)途径或非ACE(如糜酶)途径生成的AngⅡ与AT1(血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体)结合,从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用,ARB还可能通过加强AngⅡ与血管紧张素Ⅱ的Ⅱ型受体(AT2)结合来发挥有益的效应.ARB对缓激肽的代谢无影响,故一般不引起咳嗽.

ARB可用于A阶段患者,以预防心力衰竭的发生(Ⅱa类,C级);亦可用于B、C和D阶段患者,对于不能耐受ACEI者,可替代ACEI作为一线治疗,以降低病死率和并发症发生率;对于常规治疗(包括ACEI)后心力衰竭症状持续存在,且LVEF低下者,可考虑加用ARB.

ARB的各种药物均可考虑使用,小剂量起用,在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量.ARB应用中需注意的事项同ACEI,如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等.在开始应用ARB及改变剂量的1～2周,应监测血压(包括直立性低血压)、肾功能和血钾.

(7)神经内分泌抑制药的联合应用

1)ACEI和β受体阻滞药的联合应用:临床试验已证实二者有协同作用,可进一步降低CHF患者的病死率,已是心力衰竭治疗的经典常规,应尽早合用.

2)ACEI与醛固酮受体拮抗药合用:醛固酮受体拮抗药的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照,证实ACEI加醛固酮受体拮抗药可进一步降低CHF患者的病死率(Ⅰ类、B级).ACEI与醛固酮拮抗药合用,优于ACEI与ARB合用.

3)ACEI加用ARB:目前仍有争论,欧洲心脏病学会(ESC)指南和AHA/ACC指南分别将其列为Ⅱa类和Ⅱb类推荐,B级证据.根据VALIANT试验,AMI后并发心力衰竭的患者,不宜联合使用这两类药物.

4)ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗药三药合用:安全性证据尚不足,且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险,故不能推荐RAAS抑制药不能三药合用(Ⅲ类,C级).

5)ACEI、ARB与β受体阻滞药三药合用:ARB与β受体阻滞药合用,或ARB+ACEI与β受体阻滞药合用,目前并无证据表明,对心力衰竭或MI后患者不利.

(8)其他药物

①血管扩张药:直接作用的血管扩张药在CHF的治疗中并无特殊作用(Ⅲ类,A级).也没有证据支持应用α受体阻滞药治疗心力衰竭患者(Ⅲ类,B级).

硝酸酯类可以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(Ⅱa类,B级),可与ACEI、β受体阻滞药、ARB或醛固酮受体拮抗药合用治疗心力衰竭.此类药为减少耐药性,二次给药,应至少间隔10h.近期报道硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的A-HeFT试验显示,对非洲裔美国人有益.

②钙拮抗药(Ⅲ类,C级):钙通道阻滞药(CCB)是一类特殊的血管扩张药,具有扩张全身和冠脉循环阻力型动脉血管的作用.理论上应可改善心脏做功和缓解心肌缺血,但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用,此类药物不宜应用.

现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心力衰竭具有较好的安全性(PRAISEⅠ、Ⅱ和V-HeFTⅢ),有令人信服的证据表明氨氯地平对生存率无不利影响,但不能提高生存率(Ⅲ类,C级).心力衰竭患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时,可选择氨氯地平或非洛地平.

具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫,对MI后伴LVEF下降、无症状的心力衰竭患者可能有害,不宜应用.

③正性肌力药物的静脉应用(Ⅲ类,A级):这类药物系指环腺苷酸(cAMP)依赖性正性肌力药,包括β肾上腺素能激动药如多巴胺、多巴酚丁胺,以及磷酸二酯酶抑制药如米力农.

循证医学证据得出结论:CHF发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注米力农.对阶段D难治性终末期心力衰竭患者,可作为姑息疗法应用.对心脏移植前终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭,可短期应用3～5d.多巴酚丁胺剂量为100～250μg/min;多巴胺剂量为250～500μg/min;米力农负荷量为2.5～3mg,继以20～40μg/min,均静脉给予.

④抗凝和抗血小板药物:心力衰竭时由于扩张且低动力的心腔内血液淤滞、局部室壁运动异常,以及促凝因子活性的提高等,可能有较高血栓栓塞事件发生的危险,实际上心力衰竭时血栓栓塞事件的发生率很低,每年在1%～3%.

心力衰竭伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林(Ⅰ类, C级).其剂量应在每天75～150mg,剂量低,出现胃肠道症状和出血的风险较小(Ⅰ类,B级).单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗.大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心力衰竭患者加重.

心力衰竭伴心房颤动的患者应长期应用华法林抗凝治疗,并调整剂量使国际标准化比率在2～3(Ⅰ类,A级).有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心力衰竭患者,推荐抗血小板治疗(Ⅱb类,C级).窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗,但明确有心室内血栓或超声心动图显示左心室收缩功能明显降低、心室内血栓不能除外时,可考虑抗凝治疗(Ⅱa类,C级).不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗,除非为急性冠脉综合征患者(Ⅲ类,A级).

3.非药物治疗

(1)心脏再同步化治疗(CRT)(Ⅰ类,A级):NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级伴低LVEF的心力衰竭患者,其中约1/3有QRS时间延长>120ms,即存在心室收缩不同步,可致心室充盈减少、左心室收缩力或压力的上升速度降低、时间延长,加重二尖瓣反流及室壁逆向运动,使心室排血效率下降.心室收缩不同步还会导致心力衰竭患者病死率增加.CRT尚不适于推荐应用于心房颤动患者.其他如"单纯"右束支阻滞、右心室起搏伴心室不同步等,是否推荐应用CRT,目前均不明了,必须等待临床试验的结果.

适应证:凡LVEF≤35%,窦性节律,左心室舒张末期内径(LVEDD)≥55mm,尽管使用了优化药物治疗,NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级的CHF患者,心脏不同步(目前标准为QRS波群>120ms)(Ⅰ类,A级),除非有禁忌证,均应该接受CRT.

(2)埋藏式心律转复除颤器(ICD):MERIT-HF试验中NYHA分级不同患者的死因分析表明,中度心力衰竭患者50%以上死于心律失常导致的猝死,推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后较好的心力衰竭患者.因此ICD可以改善心力衰竭患者的生存率,特别是中度心力衰竭患者.有条件的应尽量置入CRT-D.适应证包括以下几点.

①心力衰竭伴低LVEF者,曾有心脏停搏、心室颤动(VF)或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速(VT),推荐置入ICD作为二级预防以延长生命(Ⅰ类,A级).

②缺血性心脏病患者,MI后至少40d,LVEF≤30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级,合理预期生存期超过1年且功能良好,推荐置入ICD作为一级预防减少心脏性猝死,从而降低总病死率(Ⅰ类,A级).

③非缺血性心肌病患者,LVEF≤30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级,合理预期生存期超过1年且功能良好,推荐置入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总病死率(Ⅰ类,B级).

④对于NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS>120ms的症状性心力衰竭患者可置入CRT-D,以改善发病率和病死率(Ⅱa,B级).重度心力衰竭患者的预期存活时间和生活质量不高,不推荐置入ICD.

(3)移植:心脏移植可作为终末期心力衰竭的一种治疗方式,主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心力衰竭患者.尽管目前还没有对照性研究,但公认对于特定条件的患者而言,与传统治疗相比,它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量(Ⅰ类,C级).此外,心脏移植的主要问题是供体心脏短缺、移植排斥.排斥是术后1年死亡的主要原因,长期预后主要受免疫抑制药并发症影响.近年的研究结果显示,联合应用3种免疫抑制药治疗,术后患者5年存活率显著提高,可达70%～80%.

联合应用ACEI和β受体阻滞药,以及近年的CRT治疗显著改善了重度心力衰竭患者的预后与生活质量,使许多患者免于心脏移植.