1.心室自主心律(室性逸搏心律)频率通常为25～40/ min,QRS波群宽大畸形(>0.11s),P波缺失或始终与QRS波群没有任何固定关系.是防止心室停搏的生理保护机制.
2.心室内传导阻滞(intraventricular block) 又称室内阻滞,是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞.室内传导系统由3个部分组成:右束支、左前分支和左后分支,室内传导系统的病变可波及单支、双支或三支.
(1)右束支阻滞(right bundle branch block,RBBB):较为常见,常发生于风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌病与先天性心血管病,亦可见于大面积肺梗死、急性心肌梗死后.此外,正常人亦可发生右束支阻滞.心电图QRS时限≥0.12s,V1～2导联呈rsR,R波粗钝;V5、V6导联呈qRS,S波宽阔.T波与QRS主波方向相反.不完全性右束支阻滞的图形与上述相似,但QRS时限<0.12s.
(2)左束支阻滞(left bundle branch block,LBBB):常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁与普鲁卡因胺中毒、高血压性心脏病、风湿性心脏病、冠心病与梅毒性心脏病.左前分支阻滞较为常见,左后分支阻滞则较为少见.心电图QRS时限≥0.12s.V5、V6导联R波宽大,顶部有切迹或粗钝,其前方无Q波.V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形.V5～V6T波与QRS主波方向相反.不完全性左束支阻滞图形与上述相似,但QRS时限<0.12s.
(3)左前分支阻滞(left anterior fascicular block):额面平均QRS电轴左偏达-45°～-90°.Ⅰ、aVL导联呈qR波,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS波形,QRS时限<0.12s.
(4)左后分支阻滞(left posterior fascicular block):平均QRS电轴右偏达+90°～+120°(或+80°～+140°).Ⅰ导联呈rS波,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR波,且RⅢ>RⅡ,QRS时限<0.12s.确立诊断前应首先排除常见引起电轴右偏的病变,如右心室肥厚、肺气肿、侧壁心肌梗死与正常变异等.
(5)双分支阻滞与三分支阻滞(bifascicular block and trifascicular block):前者是指室内传导系统三分支中的任何两分支同时发生阻滞,后者是指三分支同时发生阻滞.如三分支均阻滞,则表现为完全性房室阻滞.由于阻滞分支的数量、程度、是否间歇发生等不同情况组合,可出现不同的心电图表现.最常见为右束支合并左前分支阻滞.右束支合并左后分支阻滞较罕见.当右束支阻滞与左束支阻滞两者交替出现时,双侧束支阻滞的诊断便可成立.
单支、双支阻滞通常无临床症状.间可听到第一、二心音分裂.完全性三分支阻滞的临床表现与完全性房室阻滞相同.由于替代起搏点在分支以下,起搏频率更慢且不稳定,预后差.
慢性单侧束支阻滞的患者如无症状,无须接受治疗.双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞,但是否一定发生以及何时发生均难以预料,不必常规预防性起搏器治疗.急性前壁心肌梗死发生双分支、三分支阻滞或慢性双分支、三分支阻滞,伴有晕厥或Adams-Stroke综合征发作者,则应及早考虑心脏起搏器治疗.
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