二尖瓣狭窄与二尖瓣关闭不全区别

【病因和病理】　二尖瓣是由正常功能的瓣叶、瓣环、乳头肌、腱索及左心室所构成的复杂结构.二尖瓣正常组成中的一个或多个组分不良均可导致二尖瓣关闭不全.其表现及治疗取决于基础病因、病程、关闭不全严重程度、患者症状(包括客观的运动耐受性)、左心室大小和收缩功能.

【发病机制】　二尖瓣关闭不全有3个基本机制:①瓣叶、联合部或瓣环的改变;②张力结构缺陷;③左心室、左心房大小和功能改变.

1.瓣叶、联合部或瓣环改变

(1)风湿热:风湿性二尖瓣疾病可使瓣膜变形、腱索缩短或联合部融合而致单纯二尖瓣关闭不全或以关闭不全为主合并狭窄.

(2)二尖瓣脱垂:二尖瓣脱垂是单纯重度二尖瓣关闭不全的最常见原因,二尖瓣后叶受累较前叶受累更为常见、更为严重.二尖瓣原发性黏液性变使瓣叶宽松膨大或伴腱索过长,心脏收缩时瓣叶向上超越了瓣环水平进入左心房影响二尖瓣关闭.二尖瓣瓣环扩大和钙化及腱索黏液瘤样改变可同时发生.部分二尖瓣脱垂为其他遗传性结缔组织病的临床表现之一,如马方综合征、Ehlers-Danlos综合征及胸廓骨骼异常.

(3)二尖瓣环钙化:单纯二尖瓣环钙化常与高龄有关,但也可发生在有高血压、肥厚型梗阻性心肌病、慢性肾衰竭或主动脉瓣狭窄的年轻患者中.

(4)感染性心内膜炎:感染性心内膜炎可损害瓣叶,使瓣叶穿孔或赘生物沉积.

(5)先天性病变:先天性二尖瓣前叶裂常伴有房间隔缺损,但也可独立存在,而不伴有其他永存房室通道.

(6)二尖瓣关闭不全的少见病因:二尖瓣瓣叶异常的少见原因包括心内膜纤维化、类癌性疾病伴右向左分流.支气管类癌样分泌异常、麦角胺毒性作用、放射性治疗、外伤、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮(Libman-Sacks损伤)及治疗药物中毒.

2.张力结构缺陷

(1)腱索异常:先天性或获得性的腱索病变,如腱索过长、断裂缩短和融合.腱索断裂在引起二尖瓣关闭不全的原因中所占比例较高,断裂的原因可以是特发性、心内膜炎的并发症和二尖瓣脱垂黏液瘤样变性及顿挫性或直接贯通性胸部外伤.

(2)乳头肌功能不全:心肌缺血可引起乳头肌功能不全(无断裂).由于后内侧乳头肌是由单支终末血管供血,故较前侧乳头肌更易受损.如乳头肌缺血短暂,可出现短暂的二尖瓣关闭不全.乳头肌功能不全的非缺血性原因包括扩张型心肌病、心肌炎和高血压.

(3)乳头肌坏死、断裂:乳头肌坏死是心肌梗死(透壁或心内膜下)的常见并发症,常发生在梗死后第1周内,此时炎性反应最明显,后内侧乳头肌最易受损,产生永久性二尖瓣关闭不全.而乳头肌断裂在心肌梗死的发生率低于1%,乳头肌完全断裂可发生严重致命的二尖瓣关闭不全.胸部外伤是引起乳头肌断裂的少见原因.通常伴有心肌或室间隔破裂.

(4)先天性乳头肌畸形,如一侧乳头肌缺如,称降落伞二尖瓣综合征;罕见的乳头肌脓肿、肉芽肿、淀粉样变和结节病等.

3.左心室、左心房大小和功能改变

(1)整体或局部左心室扩大或伴左心衰竭除可引起二尖瓣环扩大外,还可引起乳头肌收缩方向的改变.任何类型的二尖瓣关闭不全都伴有进行性左心房和左心室扩大,进而导致更严重的二尖瓣关闭不全.若心脏缩小,心功能改善,二尖瓣关闭不全可改善.

(2)肥厚型梗阻性心肌病的二尖瓣关闭不全是由Venturi作用(二尖瓣瓣叶、腱索或二者均有,存在收缩期前向运动)和乳头肌位置异常所致.

【病理生理】　二尖瓣关闭不全有3个病理生理阶段.

1.急性阶段 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房,与肺静脉回流至左心房的血流汇总,在舒张期充盈左心室,致左心房和左心室容量负荷骤增,左心室来不及代偿,其急性扩张能力有限,左心室舒张末压急剧上升.左心房压也急剧升高,导致肺淤血,甚至肺水肿.之后可致肺动脉高压和右心衰竭,可引起肺淤血、肺水肿和呼吸困难.

收缩期射血时,新的低压通道的突然开放减少了左心室后负荷,使心室更充分射血.虽然左心室总排血量增加,但前向排血量减少.前负荷增加,后负荷减小及左心室收缩功能增加最终导致射血分数(EF)增加至60%～75%.

2.慢性代偿阶段 新发生的二尖瓣反流量不大时,同样的病理生理过程已形成.进入慢性代偿阶段的患者自然病程较好.左心室对慢性容量负荷过度的代偿为左心室舒张末期容量增大,根据Frank～Starling机制使左心室心排血量增加;加上代偿性离心性肥大,并且左心室收缩期将部分血液排入低压的左心房,室壁应力下降快,利于左心室排空.因此,在代偿期左心室总的心排血量明显增加,射血分数可完全正常.二尖瓣关闭不全通过收缩期左心室完全排空来实现代偿可维持正常心排血量多年.扩大的左心房及左心室在低灌注压水平与反流量相适应,因此肺淤血症状轻微.

3.慢性失代偿阶段 持续严重的过度容量负荷最终导致左心室丧失其收缩功能,进入二尖瓣关闭不全的慢性失代偿阶段.左心室功能减低,收缩期末容积增加,左心室充盈压增高,引起肺淤血.增加的室内压使左心室进一步扩大,收缩期室壁压力和后负荷进一步增加.增加的后负荷使心室收缩功能进一步降低,构成一个恶性循环.由于舒张期末和收缩期末容积均增加,EF可以在50%～60%的"正常"范围.对于重度二尖瓣关闭不全患者, EF<60%可能是不正常现象,这表明存在心室功能不全.

二尖瓣关闭不全患者由代偿期发展至失代偿期的时间长短取决于关闭不全的严重程度(它自身亦随时间而改变),影响后负荷和心室收缩力的因素以及患者的个体特征.

【临床表现】

1.急性二尖瓣关闭不全 急性二尖瓣关闭不全常由感染性心内膜炎、梗死、缺血性心脏病、外伤或腱索断裂引起.如果二尖瓣关闭不全是重度的,将导致严重的肺淤血.高左心房压和高左心室舒张期末压是产生第三、第四心音的原因.急性二尖瓣关闭不全的收缩期杂音短暂、柔和或完全听不到.偶尔,左心室-左心房压力阶差很小(由于左心房压已增高至接近左心室压),可听不到杂音,而且彩色多普勒血流检查亦可无二尖瓣关闭不全的依据(几乎无反流).

2.慢性二尖瓣关闭不全

(1)症状:慢性二尖瓣关闭不全患者的无症状期可以很长,但这一阶段可产生不可逆的心室改变.症状出现后,早期表现为疲劳、全身乏力等心脏低排血量的症状.随着左心室功能进一步恶化,劳力性呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难更加突出.

(2)体征:心前区检查示心尖冲动短促、向侧方移位并增强.可触及心室充盈搏动.心尖细震颤的出现提示重度二尖瓣关闭不全.随着左心室收缩功能的恶化,心尖冲动持续时间延长.听诊可闻及单一或多重非喷射性咔喇音,采用不同检查手法时,其出现的时相有所变化.增强的肺动脉瓣第二音标志着肺动脉高压.由于前向血流时程缩短,主动脉瓣关闭较早,产生一个较宽的第二心音分裂(但杂音常掩盖第二心音,第二心音分裂很难听出).心尖第三心音较常见,由于左心房收缩较弱,第四心音较少见.

全收缩期杂音是二尖瓣关闭不全的特点,心尖部最响,杂音的强度不一定与关闭不全的严重程度一致,杂音常传导至左腋窝及左肩胛下区,但二尖瓣后叶异常时关闭不全方向指向前方,杂音可传导至主动脉区域.尽管心动周期长短不同,二尖瓣关闭不全特征性杂音是不变的,这有助于在床边与主动脉流出性杂音相区分.无二尖瓣狭窄时,心尖部短暂的隆隆样舒张期杂音提示舒张期大量的二尖瓣反流及重度二尖瓣关闭不全.

【辅助检查】

1.心电图 心电图结果对诊断二尖瓣关闭不全意义不大.心电图可显示有心房颤动;在窦性心律时,常显示有左心房肥厚.左心室肥厚及非特异ST段和T波变化也比较常见.

2.X线胸片 可见慢性重度二尖瓣关闭不全所致的左心室、左心房扩大.左心房扩大时,可出现心脏左缘变直,双房影或左主支气管抬高.二尖瓣关闭不全的各阶段均可见肺淤血表现.以上均不是二尖瓣关闭不全的特异性表现.

3.超声心动图 可对二尖瓣瓣膜、瓣环、联合部及乳头肌的形态学做出评定.联合应用多普勒和二维超声心动图检查可评估二尖瓣关闭不全的严重程度.连枷状二尖瓣瓣叶常伴随重度的二尖瓣关闭不全.在一些病例中,应用经食管超声心动图可对二尖瓣瓣膜及其支持结构的解剖形态做出更好的评估,还可检查心房内有无血栓,从而获得更多的资料,对关闭不全的严重程度做出定性和定量的评定.超声心动图能测定二尖瓣关闭不全时左心室、左心房大小及功能,还可对右心室功能及血流动力学做出评估.

4.心导管检查 无创检查资料不一致、检查技术受限或与临床判定的关闭不全严重程度、心室功能不符时,常需要进行左心室造影.二尖瓣关闭不全的血管造影评分为反流严重程度的测量提供了一个半定量指标.评分情况除受关闭不全严重程度影响外,还受造影剂的量、注射速率、导管位置、注射时血流动力学情况、左心房容积等因素影响.介入检查时反流分数的计算取决于左心室容积及心排血量的精确测量.肺血流动力学曲线出现或不出现显著的"V"波,不仅取决于检查时的二尖瓣反流情况,还取决于左心房的顺应性.

【诊断】　依据病因和症状、心尖区典型收缩期杂音等体征可诊断,确诊依赖于超声心动图.

【鉴别诊断】　二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音与室间隔缺损引起者相似,但后者通常在胸骨边缘处最响,常伴有胸骨旁,而不是心尖部的震颤.二尖瓣关闭不全的杂音也可能与三尖瓣关闭不全引起者相混淆,但后者通常在胸骨左侧边缘听诊最清楚,吸气时增强,在颈静脉波形图上伴有显著的"V"波和"Y"降支.

当二尖瓣后叶腱索断裂时,关闭不全喷射常朝向前,冲击邻近主动脉根部的房间隔,引起的收缩期杂音,在心脏基底部听诊最明显.此杂音可与主动脉瓣狭窄引起者相混淆.另一方面,当前叶腱索断裂时,关闭不全喷射通常朝向左心房后壁,杂音可被传递到脊柱,甚至头顶.

风湿性二尖瓣疾病显示从单纯二尖瓣狭窄到单纯关闭不全的异常谱系,有第三心音的左心室快速充盈波,扪诊触及左心室搏动,以及一个柔和的第一心音均支持病变以二尖瓣关闭不全为主.相反,第一心音亢进、明显的开放拍击音、柔和短促的收缩期杂音均提示病变以二尖瓣狭窄为主.单纯二尖瓣狭窄伴肺动脉高压时可并发全收缩期三尖瓣关闭不全的杂音,当右心室极度扩大时可在心尖部闻及此杂音,因此可与二尖瓣关闭不全的杂音相混淆.

【并发症】

1.心房颤动 见于75%的慢性重度二尖瓣关闭不全患者.

2.感染性心内膜炎 相对于二尖瓣狭窄更常见.

3.体循环栓塞 见于左心房扩大、慢性心房颤动患者.

4.心力衰竭 急性二尖瓣关闭不全或慢性二尖瓣关闭不全晚期出现.

5.猝死 最严重但相对少见并发症.

【自然病程】　急性二尖瓣关闭不全的自然病程由其病因和严重程度决定.人工二尖瓣不稳定所致的重度二尖瓣关闭不全或乳头肌断裂的患者,若不进行手术则短期内预后不佳.对于心内膜炎引起急性二尖瓣关闭不全的患者,因对抗生素治疗反应的不同,病程不尽相同.腱索断裂患者的自然病程取决于二尖瓣关闭不全的严重程度.

超过60%的连枷叶所致重度二尖瓣关闭不全患者在10年内发展为心力衰竭.

【治疗】

1.急性重度二尖瓣关闭不全的治疗 急性重度二尖瓣关闭不全患者的血流动力学状态可以是稳定的,也可以是不稳定的.对任何血流动力学状态不稳定的患者均要迅速做出诊断并静脉内给予血管扩张药(通常是硝普钠)、强心药、利尿药,必要时应用主动脉内球囊反搏.急性关闭不全患者常伴有乳头肌断裂或人工瓣膜状态不稳定,由于长期药物治疗无效,适宜进行瓣膜修补或更换.

二尖瓣关闭不全的其他治疗包括:①出现心内膜炎时应用抗生素;②有缺血性乳头肌功能不全者给予抗心绞痛药物或行血管成形术及支架治疗.对于有心内膜炎的患者,应推迟手术,以使二尖瓣瓣膜处于无菌状态,因为活动性感染时,置入的瓣膜也处于心内膜炎的危险中.心内膜炎的患者如果有进行性心力衰竭、抗生素治疗无效、心内脓肿或治疗后仍有栓塞复发,应考虑行急诊外科治疗.

2.慢性二尖瓣关闭不全的治疗

(1)内科治疗:①在诊治牙科疾病时,应在医师指导下应用抗生素预防感染性心内膜炎;风湿性心脏病患者需预防风湿活动.②无症状、心功能正常者无须特殊治疗,但应定期随访.③心房颤动的处理同二尖瓣狭窄,但维持窦性心律不如在二尖瓣狭窄时重要.除因心房颤动导致心功能显著恶化的少数情况需恢复窦性心律外,多数只需满意控制心室率.慢性心房颤动,有体循环栓塞史、超声检查见左心房血栓者,应长期抗凝治疗.④心力衰竭者,应限制钠盐摄入,使用利尿药、血管紧张素转化酶抑制药、β受体阻滞药和洋地黄.目前,在无左心室功能不全或高血压的二尖瓣关闭不全患者中,并无数据表明血管舒张药物或血管紧张素转化酶抑制药能够起到治疗作用.⑤二尖瓣关闭不全患者、冠状动脉疾病患者与高血压相关的心肌缺血的治疗,以及心肌病患者预防心室扩大的治疗,可在一定程度上预防重度二尖瓣关闭不全的病情进展.

(2)外科治疗为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施.手术治疗时机的选择比较困难,应在发生不可逆的左心室功能不全之前施行,否则术后预后不佳.慢性二尖瓣关闭不全的手术适应证:①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ级;②心功能NYHAⅡ级伴心脏大,左心室收缩末期容量指数(LVESVI)>30ml/m2;③重度二尖瓣关闭不全,左心室射血分数(LVEF)减低,左心室收缩及舒张末期内径增大,LVESVI高达60ml/m2,虽无症状也应考虑手术治疗.严重二尖瓣关闭不全,术前LVESVI正常(<30 ml/m2)的患者,术后左心室功能正常;而LVESVI显著增加者(> 90ml/m2),围术期病死率增加,术后心功能差;LVESVI中度增加者(30～90ml/m2)常能耐受手术,术后心功能难以恢复正常.手术方法有瓣膜修补术和人工瓣膜置换术.

①瓣膜修补术:对于瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大,但瓣下腱索无严重增厚者可行瓣膜修复术.瓣膜修复术病死率低,修复后维持时间长,能获得长期临床改善,作用持久.术后发生感染性心内膜炎和血栓栓塞者少,不需长期抗凝,避免带来的潜在并发症和抗凝问题,更好地保护左心室功能.手术死亡率1%～ 2%.与换瓣相比,瓣膜修复更为常用,较早和较晚期均可考虑瓣膜修补手术,但LVEF≤0.15～0.20时亦不应行此手术.

②人工瓣膜置换术:瓣下结构病变严重,瓣叶钙化,感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者必须置换人工瓣膜.感染性心内膜炎感染控制不满意,或反复栓塞或合并心力衰竭药物治疗不满意者,提倡早做换瓣手术;真菌性心内膜炎应在心力衰竭或栓塞发生之前行换瓣手术.目前换瓣手术病死率约5%.多数患者术后症状和生活质量改善,肺动脉高压减轻,心脏大小和左心室重量减少,较内科治疗存活率明显改善,但心功能改善不如二尖瓣狭窄和主动脉瓣换瓣术满意.严重左心室功能不全(LVEF≤0.30～0.35)或左心室重度扩张(左心室舒张末内径LVEDD≥80mm,左心室舒张末容量指数LVEDVI≥300ml/m2),已不宜换瓣.

3.二尖瓣脱垂的治疗 二尖瓣脱垂如有心悸、肾上腺素能张力增高、非典型胸痛、焦虑或疲劳,应尽量减少外源性兴奋药的使用,使用β受体阻滞药可能有益.如无其他病因,二尖瓣脱垂伴有短暂脑缺血发作者建议给予阿司匹林.二尖瓣脱垂合并重度二尖瓣关闭不全的治疗与其他重度二尖瓣关闭不全的治疗相似.如果关闭不全较轻,可只临床随访其症状或体征的改变.对存在关闭不全性杂音或咔喇音,同时超声心动图示严重瓣叶增厚或关闭不全的患者,建议给予抗生素进行预防性治疗.

【注意事项】

1.多种病因,理解二尖瓣关闭不全的机制有助于明确其自然病程和恰当的治疗.

2.二尖瓣脱垂是单纯重度二尖瓣关闭不全的最常见原因.

3.缺血可引起乳头肌功能不全或断裂,后内侧乳头肌由单支终末动脉供血,故最易受影响.

4.左心室扩大及收缩功能异常是有症状性二尖瓣关闭不全的常见病因.

5.急性重度二尖瓣关闭不全的特点是房室腔大小正常,EF高及肺淤血表现.

6.慢性代偿性重度二尖瓣关闭不全的特点:几乎无症状、左心室和左心房扩大及EF高.

7.在重度二尖瓣关闭不全患者中"正常范围"的EF(50%～ 60%)常提示左心室收缩功能不全.

8.急性重度二尖瓣关闭不全时,由于左心室-左心房压力阶差较小,可产生一个短促或柔和的杂音.

9.非特异性疲劳、乏力是重度慢性二尖瓣关闭不全的早期症状.

10.慢性二尖瓣关闭不全时出现第三心音常提示重度二尖瓣关闭不全.

11.二尖瓣后叶脱垂常产生一个向主动脉瓣区传导的杂音.

12.二尖瓣关闭不全的杂音不随心动周期变化而变化,这一特征可与流出道杂音相鉴别.

13.超声心动图在评估二尖瓣关闭不全的病因、严重程度、左心室、左心房、右心室大小和功能方面具有重要作用.

14.临床估计的二尖瓣关闭不全严重程度、心室功能与无创检查资料不一致或技术受限时,左心室造影更加有用.血流动力学不稳定的急性重度二尖瓣关闭不全患者,应迅速确诊、使用镇静药并尽早行瓣膜手术.

15.血流动力学稳定的急性重度二尖瓣关闭不全患者,应行半择期心脏手术治疗.

16.心内膜炎患者的瓣膜手术指征包括:进行性心力衰竭、抗生素耐药、心脏内脓肿或治疗中仍复发栓塞.

17.重度慢性二尖瓣关闭不全的患者,在NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级、EF<60%、舒张期末内径>40mm或收缩期末容积指数>50ml/m2情况下,如果无其他禁忌证应行瓣膜手术.

18.二尖瓣置换指征包括:瓣叶连枷、阵发性或新发心房颤动及肺动脉高压.

19.对于心室功能受损的患者,接受瓣膜修补术对心功能的保护优于瓣膜置换术.

20.存在感染、风湿、缺血、前叶或双叶脱垂及明显钙化者,瓣膜修补术的成功率低.