【病因和发病机制】 三尖瓣反流(TR)是很常见的瓣膜疾病,但程度一般为轻到中度,通常没有症状.
1.功能性三尖瓣关闭不全常见.由于右心室扩张,瓣环扩大,收缩时瓣叶不能闭合,多见于有右心室收缩压增高(> 55mmHg)或肺动脉高压的心脏病,如风湿性二尖瓣病、先天性心血管病(肺动脉瓣狭窄、艾森门格综合征)和肺源性心脏病等.
2.器质性三尖瓣关闭不全较少见.包括三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)、风湿性心脏病、三尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、右心室梗死、扩张型心肌病、类癌综合征、心内膜心肌纤维化等.
【临床表现】
1.症状 轻者无自觉症状,重者有疲乏、气短、活动耐量减退及腹胀等右心室衰竭症状.并发症有心房颤动和肺栓塞.
2.体征 体检常发现颈静脉怒张、大腿和足部水肿和肝大.颈静脉波形和右心房压力波形显示三尖瓣反流引起的正性收缩期V波.心脏听诊可有或无全收缩期杂音,可为高调、极低调甚至无杂音.杂音常出现于胸骨右缘或左缘,吸气增强,尽管并不可靠.增加静脉回流的方式如抬腿可增加三尖瓣反流杂音的强度.重度三尖瓣反流,可闻及第三心音或舒张早期隆隆样杂音.如合并肺高压,第二心音则很响.心脏触诊常显示右心室抬举感或沉重感.肝可触及较大面积的波动性肝大.重度长期的三尖瓣反流可出现慢性肝淤血,患者可发生很多继发性改变.包括腹胀、饱胀感、压痛、黄疸和其他消化系统症状.也可出现肝功能血液检测多项指标异常、心源性肝硬化和渐进性恶病质.很多重度三尖瓣反流患者常因各种胃肠道症状而被误诊.
【辅助检查】 最有用的诊断方法是超声心动图.彩色多普勒超声可明确反流及严重程度.如果重度三尖瓣反流的流速过低使普通尼奎斯特(Nyquist)设置无法显示彩色增益时,应仔细给予彩色影像的尼奎斯特设置.二维超声心动图可鉴别可能引起三尖瓣反流的其他异常结构,如瓣叶脱垂、连枷、纤维化或瓣环扩大.心腔常显示右心房和右心室扩大.其他表现包括因右心室舒张期负荷过重所致的反常的室间隔运动、脉冲多普勒心室收缩期下腔静脉和肝静脉逆向血流.多普勒连续波测定也有助于明确肺高压的严重程度.
三尖瓣反流没有特异的心电图变化,但是重度肺高压可在心电图上发现右心室肥厚症状.当存在右心房扩大,心电图可示大P波,称为"肺型P",而慢性病例大多数患者出现心房颤动.胸部X线常示以右心室和右心房增大为主的心影增大,如合并左心疾病也有相应表现.
【治疗】 三尖瓣反流的治疗包括纠正病因治疗.比如纠正急性或慢性肺高压,三尖瓣反流就可能解决;比如左心衰竭患者的利尿治疗也可能减轻三尖瓣反流的严重程度.控制心律和心率也有利于某些患者.部分患者,可能通过扩血管治疗扩张肺静脉血管床或减少肺小动脉阻力获益.
瓣环成形术是治疗三尖瓣反流最常用的手术方法.中度反流可行瓣环成形术,重者如当瓣叶本身已破坏或病变时则需人工瓣膜,通常用生物瓣,因为机械瓣发生血栓概率高.三尖瓣下移畸形、类癌综合征、感染性心内膜炎等需做人工瓣膜置换术.二尖瓣功能不全的外科纠治可减轻右心室扩大,可以纠正三尖瓣反流.
(张智英 李龙延)
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