颈动脉狭窄70-99%有什么症状

在美国脑卒中是致残的首要原因,是致死的第三大原因,每年约有75万人患卒中,花费在卒中诊断和治疗的费用超过500亿美元,造成了沉重的经济负担.在美国大约1/3的卒中是由颅外颈动脉狭窄引起的.颈动脉血管重塑的首要目标就是防止卒中.

【病因和发病机制】

卒中的发生是由颈动脉的狭窄程度、患者症状情况、特殊病变区特点决定的.有症状患者(即6个月内发生脑血管事件)相对于无症状人群有更高的发生卒中的风险,这一点是被广泛认同的.在北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET)的研究中,用药物治疗的有症状的严重颈动脉狭窄(70%～99%)患者在2年时有26%再次发生同侧卒中,而中度颈动脉狭窄(50%～69%)的患者在5年时有26%再次发生同侧卒中.与之相比,在ACAS试验中用药物治疗的无症状的患者5年时仅有很低的11%再次发生同侧卒中,而且在无症状颈动脉狭窄患者中严重颈动脉狭窄的卒中发生率更高,超声检查狭窄<75%的年卒中发生率在1%左右,狭窄>75%的年卒中发生率在3%～5%.有研究应用高分辨超声可以辨别出特殊粥样硬化病变特征,如低回声和溃疡样病变,并且证实这些病变可能和高卒中的风险性相关.

【病理解剖及病理生理】　对主动脉及脑血管解剖结构全面地了解是进行颈动脉支架手术的必备条件.主动脉弓依据大血管的起始部与主动脉弓最顶部的距离来分类,左颈总动脉的最宽部位的直径作为参考值.在Ⅰ型主动脉弓,所有从主动脉弓起始大血管的起始部与弓顶部的距离小于1倍左颈总动脉的直径;在Ⅱ型所有从主动脉弓起始大血管的起始部与弓顶部的距离小于2倍左颈总动脉的直径;在Ⅲ型主动脉弓,所有从主动脉弓起始大血管的起始部与弓顶部的距离大于2倍左颈总动脉的直径.Ⅱ型与Ⅲ型在合并严重动脉硬化疾病的老年人中比较常见,它们给脑动脉造影和颈动脉支架造成了一定的难度.对于合并严重颈外动脉狭窄的高危人群,颈动脉支架术(CAS)作为替代颈动脉内膜剥脱术(CEA)的治疗近期已经被接受.

【临床表现】　颈动脉狭窄可有耳鸣、眩晕、黑矇、视物模糊、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状.眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等,肢体感觉上障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤,严重者出现昏迷等.动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄多见于中、老年人,常伴存着多种心血管危险因素.头臂型大动脉炎造成的颈动脉狭窄多见于青少年,尤其是青年女性.损伤或放射引起的颈动脉狭窄,发病前有相应的损伤或接受放射照射的病史.临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状,一般分为有症状性和无症状性两大类.

(一)有症状性颈动脉狭窄

1.脑部缺血症状 可有耳鸣、眩晕、黑矇、视物模糊、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状.眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等.

2.短暂性脑缺血发作 局部的神经功能一过性丧失,临床表现为一侧肢体感觉现在或运动功能短暂障碍,一过性单眼失明或失语等,一般仅持续数分钟,发病后24h内完全恢复.影像学检查无局灶性病变.

3.缺血性脑卒中 依栓子脱落的大小和栓子进入颅内血管次数的多少而不同,缺血性脑卒中可分为以下几种.

(1)短暂性脑缺血发作:实质局灶性神经功能缺失,一过性脑缺血的症状,如疲劳、头晕、一过性意识丧失、半身不能动,一般在24h内能够恢复.约70%的患者在10～15min就能缓解,恢复后不留任何症状.

(2)可逆性脑缺血发作:是指局灶性神经功能缺失24h以上,在1周内完全缓解.据统计,此类患者占2.5%.

(3)脑血管意外:是指由于局部脑组织血液供应不足,引起脑的功能完全性或永久性丧失.

(二)无症状性颈动脉狭窄

许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征.有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失,颈动脉行经处闻及血管杂音.无症状性颈动脉狭窄,尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为"高危病变",越来越受到重视.

【脑血管循环的影像诊断】

1.多普勒超声检查 多普勒超声是评估颈外动脉狭窄最常用到的无创影像诊断方式.它可以评价狭窄的严重程度和病变的特点.收缩期流速的峰值、舒张末期流速、颈内动脉与颈总动脉流速的比值被用作间接评估血管直径减少的指标.这些指标的测量值在回顾分析中与造影测量狭窄的数值相关,因而作为预测指标.在各个实验室这些流速域值或比例是不同的,越来越多的外科医师仅以超声估测的狭窄为依据决定是否行CEA手术.然而,多普勒超声检查的准确性十分依赖于超声技师水平和高质量的仪器,而且多普勒超声可能在有扭曲血管或者有严重对侧颈动脉狭窄的时候给出高流速的假阳性结果.因此,虽然多普勒超声是一个很好的无创性的筛查手段,它还不能单独用做血管重塑前的影像检查,专家建议联合另外一项无创检查来确认,或者行传统的血管造影检查.

2.核磁成像检查 核磁成像(MRA)和对比增强核磁成像是一种无创检查,现在越来越多地作为对多普勒超声检查的补充.新型MRA可以提供从胸主动脉到颈动脉和颅内循环的更清晰的脑血管影像,然而,MRA有一些局限性,比如依赖于流量、易于出现运动造成的假象、被金属器械干扰.湍流可以导致假狭窄的出现,包括由远处到局部的长狭窄病变的假阳性结果.用钆改进的MRA可以评估溃疡病变,降低流量相关的假象,缩短影像时间(约可以在30s内使从主动脉弓到威利斯环成像).MRA相比多普勒超声有更好的排除性.其他研究表明,联合应用多普勒超声和MRA可以提高诊断颈外动脉狭窄的敏感性(96%)和特异性(80%～85%).因此,联合应用这两种影像检查十分有用,可能会减少CEA手术前造影检查的应用.

3.常规血管造影检查 诊断性血管造影检查被认为是评估颈动脉狭窄的金标准.虽然它仅提供了一个管腔的二维情况,相对无创影像它有一些优势:①使病变的特点可视化,比如不规则病变、溃疡、长度、钙化、出现血栓;②对整个脑血管循环精确的评估,可以从主动脉弓到颅内血管;③区分临界狭窄和完全闭塞,查看侧支循环的特点.然而血管造影确实可能产生一些潜在并发症的风险,如栓塞、夹层、卒中等.

在行颈动脉支架前,一个全面的诊断性造影是十分必要的,因为它可以让医师全面了解病变的解剖结构,从而制定介入治疗的策略,预测潜在的困难.

【治疗】

颈动脉支架是治疗颈动脉狭窄的最有效措施.

颈动脉支架的适应证及相关指南

美国介入神经放射学和治疗性神经放射学学会、美国神经放射学学会和美国介入放射学学会协作组2003年制定的《颈动脉血管成形和支架置入治疗的质量提高指南》中制定了一个CAS的适应证标准,具体内容如下.

(1)手术显露困难的症状性重度狭窄(NASCET的标准狭窄程度≥70%);

(2)症状性重度狭窄的患者合并严重的内科疾病,使得CEA手术有较高的风险;

(3)症状性重度狭窄的患者合并下列一种情况:①严重的串联病灶可能需要血管内治疗;②放疗诱发的狭窄;③CEA后再狭窄;④当进行了合适的知情告知后拒绝进行CEA;⑤动脉夹层导致的狭窄;⑥肌纤维发育不良导致的狭窄;⑦Takayasu(高安)动脉炎导致的狭窄.

(4)重度狭窄的患者合并对侧颈动脉闭塞的患者在心脏手术前需要治疗.

(5)急性脑卒中溶栓后,闭塞的颈动脉转为再通后,发现存在严重的颈动脉狭窄(推测是导致颈动脉闭塞的原因)或支架置入后使得能够进行脑卒中的溶栓.

(6)假性动脉瘤.

(7)无症状性闭塞前病灶(接近闭塞的重度狭窄)的患者另外满足原则1～3.

目前在最新的美国脑卒中指南中,对于6个月内新发TIA和缺血性脑卒中,且颈动脉为70%～99%的重度狭窄,建议行CEA治疗;对于有症状的严重颈动脉狭窄的患者,如果CEA有较大手术难度,或者是放射导致颈动脉狭窄的患者以及CEA术后狭窄的患者, CAS治疗优于CEA治疗,围术期致死和致残率为4%～6%.

【颈动脉支架的并发症】　尽管大多数的并发症发生在手术过程中,术者必须对术后延迟发生的并发症有足够的警觉(表7-1).最主要的神经系统并发症是颅内出血(特别是由高灌注综合征导致)和大的缺血性栓塞.而且,因为患颈动脉粥样硬化的患者也同时伴发全身系统性粥样硬化,他们也存在较高的心血管并发症.

表7-1　颈动脉支架的并发症

1.颅内出血 颅内出血的发生原因可能是由于:①大脑的高灌注;②远端导丝穿破血管;③由缺血性梗死转化的出血,特别是伴发于应用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药和抗血栓制剂.

脑部高灌注(发生率1.1%)可能是因为慢性脑缺血导致的脑血流自身调节不匹配的结果.CAS手术解除了高度颈动脉狭窄的同时,也使同侧大脑血流立刻显著增加.这种情况通常是一过性的,但可能产生严重的症状,比如头痛、呕吐、意识障碍、麻痹、高血压、癫发作、局灶性神经病变和颅内出血.幸运的是颅内出血这一最致命的并发症仅有0.67%的发病率.高度颈动脉狭窄的患者、对侧颈动脉闭塞患者以及由严重高血压患者出血的危险性相对较高.处理方法包括:①术后控制收缩压在140mmHg以下;②静脉注射硝酸甘油或β受体阻滞药.

应快速行CT或核磁共振等来诊断脑水肿或出血.

2.栓子并发症 应用EPD后成功地防止了远端的栓塞,然而这些装置如果是由于型号与血管不匹配或安置在扭曲的位置而不能很好地贴附于血管壁,或者大量的栓子覆盖了装置,严重的栓塞还可能会出现.而且,栓塞可能出现在手术过程中未受EPD保护的阶段,比如到引导管放置时,EPD通过导丝时和EPD移出时.手术后晚期的栓塞也可以是"奶酪擦"效应的结果,即粥样斑从支架的柱状结构中突出出来脱落.小的远端栓塞,尤其是在大脑中动脉的M2段以上的栓塞一般容易耐受,仅产生一过性缺血症状;大的栓塞,特别是大脑中动脉的M1或M2段闭塞,需要一个机械外力使之开通,这可以用一个亲水导丝通过栓子来实现,同时可应用冠脉球囊使血管成形,或者应用栓子抓捕装置.TCD监测可以评价滤器保护的CAS术前、术中和术后微栓子发生和脑血流变化.滤器可以过滤较大组织碎片,减少术中栓塞,而并不影响脑血流.可以通过滤器的气泡和小的固体颗粒,一般不会导致临床症状的出现.

3.反射性心动过缓和低血压 在CAS手术中最常遇到的就是反射性心动过缓和低血压,在约25%的病例中发生过,通常是良性的.颈动脉造影,尤其是支架后扩张时颈动脉窦造影,通过舌咽神经的传出神经刺激颈动脉压力感受器,再经过它把冲动传给迷走神经的传出神经,使心律减慢、心肌收缩力减低,同时也传到脊髓的交感神经系统,产生血管扩张作用.这些心动过缓事件一般是自限性的,只持续几分钟,不产生永久的高度房室传导阻滞.多数严重的病例需要静脉注射阿托品,但大部分不需要安装临时起搏器.另一方面,一小部分患者出现长时间的低血压(几个小时),扩血管作用在他们身上表现得较为长久,这时就需要给予扩容和收缩血管药物治疗,如右旋麻黄碱、去甲肾上腺素、多巴胺等.

【注意事项】

1.颈动脉狭窄导致卒中是致残、致死的主要原因.颈动脉血管重塑的首要目标就是防止卒中.

2.有症状患者(即6个月内发生脑血管事件)相对于无症状人群有更高的发生卒中的风险.

3.对于合并严重颈外动脉狭窄的高危人群,颈动脉支架术(CAS)作为替代颈动脉内膜剥脱术(CEA)的治疗近期已经被接受.

4.临床上一般是依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状,将颈动脉狭窄分为有症状性和无症状性两大类.

5.在行颈动脉支架前,一个全面的诊断性造影是十分必要的,因为它可以让医师全面了解病变的解剖结构,从而制定介入治疗的策略,预测潜在的困难.

6.颈动脉支架是治疗颈动脉狭窄的最有效措施.

7.颈动脉支架的并发症中最主要的神经系统并发症是颅内出血(特别是由高灌注综合征导致)和大的缺血性栓塞,也存在较高的心血管并发症.除非患者因大血栓而出现急性卒中症状或不适宜应用EPD,都应避免应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药.