通过有组织的患者教育改善代谢和血压控制,非药理学生活方式疗法改善代谢控制,自我监测改善血糖控制,接近正常的血糖控制(HbA1c≤6.5%)以降低微血管并发症和大血管并发症,胰岛素依赖型糖尿病强化胰岛素治疗降低发病率和病死率;早期阶梯疗法以逐步实现预定治疗目标,改善非胰岛素依赖型糖尿病的发病率和病死率的复合终点;未达到降糖目标的非胰岛素依赖型糖尿病患者应考虑早期应用胰岛素治疗;超重非胰岛素依赖型糖尿病患者中推荐二甲双胍为一线药物.
1.生活方式和综合治疗 非药理学治疗(尤其减少膳食)在糖尿病早期对于成功降低血糖是必需的.生活方式措施至少与任何降糖药物治疗一样有效,这种降糖药物治疗在安慰剂随机对照研究中使平均HbA1c下降1.0%～1.5%.有效的生活方式改良能预防或至少推迟非胰岛素依赖型糖尿病的进展,使患者长期受益.
2.血糖控制 降低HbA1c到正常范围的治疗能减少胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病患者微血管和神经系统并发症.HbA1c每降低1.0%,微血管并发症的危险就减少25%,当HbA1c水平降到7.5%以下,绝对危险减少更多.对于合并心血管疾病的高危糖尿病患者,药物降糖治疗的目标可能以HbA1c<7.0%为宜.对于无心血管并发症的糖尿病患者,可基于对大血管病变进行一级预防的考虑降血糖目标值定为HbA1c≤6.5%.这些患者是否需要更强化的降糖治疗,还需等待更多的临床试验资料.
3.血脂异常与血管危险 糖尿病患者LDL-C升高和低HDL-C是CVD的重要危险因素,他汀类药物是糖尿病患者降低LDL-C的首选药物,不管基础LDL-C水平如何,患有CVD的糖尿病患者应一开始即用他汀类药物治疗,使LDL-C治疗目标值达到<1.8～2.0mmol/L(70～77mg/dl);不伴有CVD的成年人糖尿病患者,如果总胆固醇>3.5mmol/L(>135mg/dl),应使用他汀类药物治疗,治疗目标值为LDL-C降低30%～40%.由于CVD的高的终身危险性,因此建议40岁以上的所有胰岛素依赖型糖尿病患者接受他汀类药物治疗.18～39岁的患者(不论胰岛素依赖型糖尿病或是非胰岛素依赖型糖尿病),当存在其他危险因素时应该接受他汀类药物治疗,这些危险因素包括肾病、血糖控制差、视网膜病变、高血压、高胆固醇血症、代谢综合征或早发血管疾病家族史.伴有高三酰甘油血症的糖尿病患者,经他汀类药物治疗LDL-C已达目标值而三酰甘油仍>2mmol/L(177mg/dl)时,应继续强化他汀治疗以降低非HDL-C的二级目标值(比LDL目标值高0.8mmol/L或31mg/dl).在已用最大(可耐受)剂量他汀类药物,而LDL或非HDL-C仍不达标的情况下,可考虑加用依哲麦布,烟酸或贝特类药物联合治疗.
4.血压 患有糖尿病和高血压的患者心血管危险大大提高,降压治疗可有效降低这种危险.糖尿病患者建议血压控制目标值为<130/80mmHg.收缩压每降低10mmHg,可以使糖尿病的任何并发症减少12%,糖尿病相关死亡减少15%,心肌梗死减少11%,微血管并发症减少13%.舒张压每降低10mmHg,主要的心血管事件的发生率下降51%.
噻嗪类利尿药、β受体阻滞药、钙拮抗药、ACEI或ARB类药物在降低糖尿病主要心血管病事件方面无明显差异.在糖尿病高血压患者中,降压治疗的效益主要来自降低血压本身.糖尿病患者要达到很好的降压效果通常需要几种抗高血压药物联合治疗,降压治疗中应选用ACE系统抑制药作为降压药物之一,ACE抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药的应用能改善胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病患者微血管和大血管病变的发病率. ACE抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药能延缓微量蛋白尿(或蛋白尿)和肾损害.
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