1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
(1)危险分层:早期危险分层应作为糖尿病患者急性冠状动脉综合征(ACS)评价的一部分.ACS治疗目标应该明确,并应用于每个糖尿病患者.患有急性心肌梗死的糖尿病患者,应该同非糖尿病的急性心肌梗死患者一样,接受溶栓治疗.如果可能,伴有糖尿病和ACS的患者要尽可能早地进行血管造影术和机械血管重建术.β受体阻滞药能减少伴有糖尿病和ACS患者的发病率和死亡率.糖尿病和非糖尿病患者需要接受阿司匹林治疗的适应证和剂量相同,伴有ACS的糖尿病患者在接受阿司匹林治疗同时可考虑接受ADP受体依赖型血小板聚集抑制药(氯吡格雷)治疗.其他治疗加用ACE抑制药能降低伴有糖尿病和已确诊的CVD患者的心血管事件的危险.伴有AMI的糖尿病患者能从严格糖代谢控制中获益.
(2)血管重建策略(PCI或CABG):对糖尿病患者考虑血供重建治疗方案时,更倾向于外科CABG;糖尿病患者接受CABG手术时,尽可能至少提供一支或多支动脉血管桥;患者接受择期PCI治疗时,有使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药的适应证;当行PCI进行支架置入术时,应选择药物洗脱支架(DES).当糖尿病患者发生急性心肌梗死时,应选择直接PCI进行机械再灌注.
2.心力衰竭和糖尿病 左心室功能减退的糖尿病患者,无论伴或不伴心力衰竭症状,推荐首选ACEI治疗,血管紧张素Ⅱ受体拮抗药与ACE抑制药治疗心力衰竭患者效果相似,可作为一种治疗选择或作为ACE抑制药的附加治疗.心力衰竭糖尿病患者推荐首选美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛形式的β受体阻滞药(BBs),当心力衰竭所致体液过多时,应用利尿药尤其是襻利尿药是重要的对症治疗.伴有严重心力衰竭的糖尿病患者,可在应用ACE抑制药、BBs和利尿药的基础上,加用醛固酮拮抗药.
3.心律失常 糖尿病伴心房颤动患者应严格应用阿司匹林和抗凝血药物以防止卒中,除非有禁忌,所有伴心房颤动的糖尿病患者均应使用剂量调整的长期口服抗凝血酶药治疗,且使国际标准化比值(INR)达到2～3.口服抗凝药物禁忌患者可选用阿司匹林(每日325mg)口服治疗.
糖尿病患者心律失常,包括心室颤动和猝死的发生率增加.缺血性心脏病,直接代谢改变、离子通道异常和自主神经功能障碍都能促进心源性猝死发生.最新的证据支持危险度与目前已经处于糖耐量异常的血糖水平相关.糖尿病患者微血管疾病和肾病是心源性猝死危险度增加的预测因素.
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