猝死俗称暴死，是指平时身体健康，或虽有严重器质性疾病但病情基本稳定或正在改善的患者，突然发生的非暴力性、未能预料的症状于24h内死亡。患者呼吸心跳骤停时所采取的一切急救措施称心肺复苏，这是抢救呼吸心跳骤停患者首要而关键的步骤。由于心肺复苏后尚有脑缺血、缺氧的存在，所以在心肺复苏的同时应采取保护脑功能的措施，称为心肺脑复苏。
【诊断提示】
1．病因
（1）心脏疾病：心血管病最常见，据统计24h内猝死，心源性占50%～60%；1h内死亡心源性占80%～90%。
（2）大血管病变：肺动脉栓塞、主动脉瘤破裂、冠状动脉瘤或静脉瘤破裂、主动脉夹层瘤、颅内出血、宫外孕破裂、自发性脾破裂、消化道大出血等。
（3）呼吸道疾病：呼吸道异物、喉头痉挛、哮喘持续状态、急性呼吸麻痹、多发性神经根炎、脊髓灰质炎等。
（4）电解质和酸碱平衡紊乱：低血钾、高血钾、低血镁、高血钙、严重酸中毒。
（5）药物过敏、中毒：抗心律失常药中毒、抗寄生虫药物中毒、中药中毒；对青霉素、链霉素及血清制剂过敏。
（6）麻醉与手术意外：麻醉管理不善，呼吸道分泌物过多、硬膜外麻醉药物误入蛛网膜下腔、全麻剂量过大、肌肉松弛药使用不当、局麻意外、低温麻醉时温度过低等；心脏、腹部手术操作。
（7）诊断性操作或治疗引起的意外：气管插管、气管切开、支气管造影、支气管镜检查、胃镜检查、胸膜穿刺、心包穿刺、压迫颈动脉窦、心导管检查、心血管造影、脑血管造影、心脏起搏器安置与故障、输注大量冷存血、急性胰腺炎等。
2．诊断要点
（1）病史：病史对于猝死的诊断非常重要。从发作开始到死亡仅数秒或30min以内者多属心脏性猝死。发生于手术或侵入性检查过程中的猝死，以迷走神经张力过高引起的心脏骤停多见。药物过敏引起的心脏骤停多发生在注射致敏性药物后15min之内。药物中毒猝死多发生使用抗心律失常药或抗寄生虫药的静脉注射过程中，或服药后数小时之内。
（2）主要条件：①突然意识丧失或抽搐。②大动脉搏动消失。③心音消失。
（3）次要条件：①呼吸停止或叹息样呼吸。②瞳孔散大。③发绀。④神经反射消失。
（4）心电图表现：①心室颤动。②心室停搏或缓慢心室自身节律。③心－电机械分离。
（5）辅助检查：①心电图。猝死的器械检查主要依靠心电图，不仅可对病因进行诊断，还能够对心肺复苏提供重要依据。②血生化检查。可发现相应的病因，如低血钾、高血钾、低血钙等。
3．鉴别诊断 应与昏厥、脑卒中、低血糖、中毒、气道急性阻塞等相鉴别。
【心肺脑复苏】
1．疏通气道 头尽量向后仰，向上抬颈或向后上抬颏，用指套或纱布保护手指后清除患者口腔内的异物，如分泌液体、呕吐物、泥沙、血凝块等。
2．心前区拳击 胸骨中段用拳猛力捶击1～2下，对心脏病的猝死及触电猝死的病人主张应用。如不成功，尽快施行胸外心脏按压术。
3．人工呼吸 不管是口对口人工呼吸、气囊面罩辅助呼吸，还是建立人工气道后的辅助呼吸，急救者每次人工通气时应持续1s，并应产生明显的胸廓起伏。口对口人工呼吸注意向口内吹气时要掐紧病人的鼻孔使之紧闭，吹气停止后将手放开。婴幼儿采用口对鼻的方法吹气。
在人工气道建立前的人工呼吸，呼吸频率为10～12／min，胸外按压和人工通气的比例为30∶2；在建立人工气道后呼吸频率为8～10／min，胸外按压保持在约每分钟100次，这时不要求胸外按压和人工呼吸同步进行。
对于还有自主循环（可触摸到脉搏）的患者，人工呼吸保持在10～12／min，也就是每5～6s给予1次人工呼吸。
4．胸外按压 在10s内急救人员不能明确触摸到脉搏，应立即开始胸外按压。按压位置：胸骨下半部，也即是乳头连线与胸骨交界处。按压手法：确保患者仰卧位平躺于坚实的平面上，急救人员跪于患者胸旁，一个手掌根部置于乳头连线与胸骨交界处，另一手掌根部平行放于第一手掌之上，双手紧扣进行按压，按压深度为4～5cm。
胸外按压和人工呼吸比例：目前推荐人工气道建立前使用按压／通气为30∶2的比例；双人心肺复苏（CPR）时，一旦人工气道（如气管内导管、食管气管联合气道、喉罩气道）建立，则胸外按压不应被人工呼吸所中断，应该做的是：一名急救人员进行连续的、频率约为每分钟100次的胸外按压，另一名急救人员给予每分钟8～10次的人工通气，注意避免通气频率过高。每隔2min，负责胸外按压和负责人工通气的急救人员应当交替轮换位置，以避免胸外按压者疲劳以及按压的质量和频率下降。
5．电击除颤 80%死亡病人的直接原因为心室颤动，有条件者争取尽快非同步电除颤。电量在200～360J。当心室颤动或无脉性室性心动过速发生时，急救人员应迅速给予电击除颤1次，然后立刻进行5轮的CPR（约2min），之后再检查心律和脉搏，如需要再进行另外一次的电击除颤。
可应用溴苄铵每次250mg，或肾上腺素每次1mg，静脉注射，使细颤变粗颤，有利于除颤的成功，药物应用如下。
（1）肾上腺素：肾上腺素每次1～5mg，静脉推注，根据病情可反复给药。有气管插管的直接气管内给药效果更好，包括利多卡因、阿托品等也可气管给药。
（2）利多卡因：为治疗室性早搏、室性心动过速、心室颤动的首选用药，50～100mg加入葡萄糖液稀释后静脉注射，注射速度宜慢。
（3）阿托品：QRS波狭窄的房室传导阻滞用阿托品有益，QRS波宽的房室传导阻滞，用阿托品可能有害。
（4）碳酸氢钠：复苏早期不主张用碳酸氢钠纠正酸中毒。心跳停搏超过15min，在充分通气的前提下考虑补少量5%碳酸氢钠50ml，或根据血气分析指导用量，在输入中要求密切观察病情变化。
（5）地塞米松：地塞米松10～20mg，静脉注射，可重复应用，2～4d停用。
6．脑复苏
（1）头部降温：在复苏过程中头部降温越早越好，常用头部冰帽、体表大血管处置冰袋、冰毛巾等。要求脑温低于27℃，肛温31～33℃，鼻腔温度30℃。持续3～5d，待听觉出现，四肢活动协调，可逐渐复温。若降温过程出现寒战，即应用非那根25mg、氯丙嗪25mg、10%葡萄糖液250ml静脉滴注，必要时6～12h重复1次。
（2）脱水利尿：20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每4～8h重复1次。呋塞米100～200mg或利尿酸钠25～50mg静脉注射。
（3）高压氧治疗：每天1次，每次2～4h。
【首诊处置医嘱】
猝死的生存决定于能否获得及时有效的现场心肺复苏。立即行胸外心脏按压、人工呼吸、机械通气、高浓度吸氧，迅速建立静脉通道，在心室颤动发生后3～4min开始电击除颤，至多3次电除颤（200J、300J、360J）。
（1）肾上腺素1mg，静脉注射，立即（建立急救特别记录单）。
（2）吸氧（呼吸机辅助呼吸）。
（3）5%碳酸氢钠40～60ml，静脉注射，立即。
（4）5%葡萄糖液250ml＋肾上腺素1～3mg，静脉滴注（持续）。
（5）5%葡萄糖液50ml＋利多卡因100mg，静脉注射（除颤不成功或复发）。
（6）尼可刹米3～3．75g＋5%葡萄糖液500ml，静脉滴注（每分钟30滴，无自主呼吸者）。
（7）持续心电监护。
（8）地塞米松10～20mg，静脉注射，立即。
（9）头部冰帽。
（10）吸痰（必要时）。
（11）安置临时心脏起搏器（必要时）。
（12）10%葡萄糖液500ml＋利多卡因500mg，静脉滴注（室性心律失常时24h维持）。
（13）20%甘露醇250ml，静脉滴注（快速静脉滴注）。
（14）呋塞米20～100mg，静脉注射。
（15）10%葡萄糖液250ml＋多巴酚丁胺20～40mg，静脉滴注。
（16）500～1000ml右旋糖酐40，静脉滴注（酌情加用多巴胺）。
（17）抽血查血常规、血生化全套、血气分析。
（18）床边心电图检查、X线胸部摄片。
（19）病危通知。
（20）留置导尿。
（21）记录24h出入量。
（22）暂禁食（复苏成功后）。
（23）测血压、脉搏、呼吸，每15min1次（复苏成功后）。
（24）口腔护理，2／d。
（25）膀胱冲洗，2／d。
（26）高压氧治疗，1／d（复苏成功后）。
【用药注意】
（1）尼可刹米对呼吸肌麻痹者无效。无中枢性呼吸衰竭时禁用尼可刹米。抽搐、惊厥患者禁用尼可刹米。
（2）利多卡因配伍禁忌：苯巴比妥、美索比妥、硫喷妥钠、硝普钠、甘露醇、两性霉素B、氨苄西林、磺胺嘧啶。
（3）盐酸利多卡因用于抗心律失常时：①除过敏反应外，疗效和不良反应程度与血药浓度相关。②由于药物迅速分布到组织中，达到治疗血药浓度迟缓，为了能较快地得到有效浓度，宜用负荷剂量加静脉维持量，如首次负荷量后5min不能达到理想效果，可再用首次量的1／3～1／2。③静脉滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1～4mg／ml药液滴注或用输液泵给药。④静脉给药应同时监测心电图，并备有抢救设备。心电图P－R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加剧者应立即停药。⑤在急性心肌梗死治疗中不推荐常规预防性使用本药。⑥不宜用于无器质性心脏病的单纯室性期前收缩。
（李秀美 杨昌云）
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