多器官功能障碍综合征（MODS）常因严重创伤、感染、烧伤、急性中毒、重症胰腺炎等引起多器官损伤甚至衰竭而导致死亡。MODS概念上强调：①原发致病因素是急性，而继发受损器官可在远隔原发伤部位。②致病与发生MODS须相隔一定时间，多在24h以后，且呈序贯式发生。③机体原有器官功能基本健康，功能损伤属可逆性，病死率高。
【诊断提示】
1．病因 严重创伤引起肺、心、肾、肝、消化道和造血系等脏器功能衰竭；严重感染，特别是大肠杆菌和铜绿假单胞菌引起的腹腔感染，导致心、肺、肝、肾及胃肠道等脏器功能的衰竭；休克，尤其是创伤出血和感染性休克，因脏器血流不足而呈低灌注状态，造成组织缺血、缺氧、毒性物质积蓄等引起脏器功能的衰竭；急性重度中毒、心跳呼吸骤停、诊疗失误等均可引起脏器功能损害。
2．诊断标准
（1）呼吸功能障碍：肺常为首发器官，早期低氧血症呈现急性肺损伤（ALI），以后发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。其诊断标准：呼吸困难窘迫，氧合指数（PaO2／FiO2）＜26．7kPa即20mmHg（按40．0kPa即300mmHg JP为诊断ALI的标准），双肺呈浸润影，需排除急性左心衰竭、肺水肿。
（2）心血管功能障碍诊断标准：①机械功能障碍：血压下降，平均动脉压（MAP）＜6．7kPa（50mmHg），需用血管活性药维持，心搏量减少，心脏指数（CI）＜2．5L／（min·m2），肺毛细血管嵌顿压（PCWP）＞2．4kPa（18mmHg）。②心电活动障碍：呈现室速、室颤或严重房室传导阻滞，室率＜55／min，甚至停搏。③微循环障碍出现代酸，动脉血pH＜7．24，但PaCO2＜6．5kPa（49mmHg）。
（3）肾功能障碍诊断标准：血尿素氮＞143mmol／L（40mg／dl），肌酐＞353μmol／L（4mg／dl），尿比重＜1．010，pH＞5，尿量＜500ml／d（非少尿型可＞1 000ml／d）。
（4）胃肠功能障碍诊断标准：胃肠出血，24h需输血400ml，胃肠蠕动减弱甚至麻痹，可出现无结石性胆囊炎和坏死性小肠结肠炎，警惕肠源性感染。
（5）肝功能障碍诊断标准：血总胆红素＞34μmol／L（2mg／dl），ALT（SGPT）或AST（SGOT）为正常2倍，清蛋白≤25g／L。
（6）凝血功能障碍诊断标准：血小板急剧进行性下降，可＜50×109／L，白细胞＜5．0×109／L或＞60．0×109／L，凝血酶原时间（PT）＞15s，活化部分凝血活酶时间（APTT）＞60s，血浆纤维蛋白原＜2g／L，纤维蛋白降解产物（FDP）＞20μg／ml。
（7）脑功能障碍：影响因素甚多，如缺氧、高碳酸血症、酸碱水电解质失衡、血渗透压和药物等。在排除上述因素并且不用镇静药情况下，格拉斯哥昏迷记分≤6者。
（8）代谢功能障碍：属水电解质、酸碱、能量代谢等失衡。诊断标准：血糖＞16．7mmol／L，血浆乳酸＞5．0mmol／L（正常2．4mmol／L），血渗透压＞320mmol／L（正常280～310mmol／L），双重或三重性酸碱失衡。
3．实验室检查与监测
（1）血（含血红蛋白、白细胞、血小板、血细胞比容）和尿（含比重、pH、糖、蛋白、白细胞、红细胞）常规，1／d。粪常规和隐血试验，1／2d。
（2）血糖、钾、钠、氯、钙和血气分析，1／d，必要时根据需要追加。
（3）肝及肾功能、出血凝血指标每周2次，病情危急时需每日检测。
（4）血、痰、尿和其他创面分泌物的细菌、真菌培养，每周1次，必要时追加，其他病原体酌情而定。
（5）根据设备和需要测血浆乳酸、微量元素、免疫指标和血尿渗透压等。
（6）连续监测体温、脉搏、呼吸、血压、心电、氧饱和度。必要时开展血流动力学、呼吸功能、胃黏膜内pH（pHi）、颅内压、脑电图、脑血流、CT、MRI、纤维支气管镜、内分泌激素等监测。
【治疗提示】
处理原则：早预防、早诊断、早治疗对预后影响很大。患者早期阶段的病理生理学过程是可逆的，应安排在ICU病房中监护治疗。其原则是明确诊断，先重后轻，避免和消除诱发因素；控制感染，抗休克、改善微循环；加强营养支持，维持机体内环境平衡；提高机体免疫力，防止并发症，及时处理原发疾病。
1．改善心功能和血循环 在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明，对血压很低者加用间羟胺，老年患者宜加扩冠药。去乙酰毛花苷（西地兰）0．2mg，1～2／d。纳洛酮适用于各类休克，剂量0．4～0．8mg，每4～8h1次。
2．加强呼吸支持 低氧血症鼻导管给氧不能纠正时，应尽早使用呼吸机支持，加强气道湿化，避免用呼吸兴奋药，可用支气管解痉药、利尿药、糖皮质激素和血管扩张药。补充25%硫酸镁20～40ml／d，有肾功能不全者慎用。维持SaO2＞95%。
3．防治肾衰竭 注意扩容，少用血管收缩药，多用扩肾血管药如酚妥拉明（20～60μg／d）和小剂量多巴胺（100μg／min）。严重急性肾衰竭者，需用血液或腹膜透析和床旁持续动静脉超滤（CAVHD）。呋塞米治疗过大剂量有损肾实质。
4．防治消化道出血和功能障碍 传统采用的H2受体拮抗药，对胃酸低下者不但不利，反而会促使肠道细菌繁殖，毒素吸收，故采用凝血酶、止血粉、中药大黄（3～10g，2／d）。胃酸高者可用奥美拉唑20～40mg，2／d。
5．DIC处理 详见本章第十四节。
6．营养管理 多器官功能障碍时的高分解代谢如得不到纠正，将使机体处在一种失控的代谢紊乱，免疫功能处在异常状态，常导致严重的并发症，也是造成患者死亡的主要原因之一。因此，对该患者实行营养支持十分重要，补充氨基酸，特别是支链氨基酸。胰岛素的应用有利于糖和脂肪代谢。补充各种维生素和微量元素。
【首诊处置医嘱】
（1）按重症监护常规护理。
（2）特别护理（ICU病房监护）。
（3）病危通知。
（4）高营养半流质或流质或鼻饲饮食或深静脉高营养。
（5）青霉素皮试。
（6）血交叉配合试验。
（7）抽血查肌酐、尿素氮，肝功能、肺功能，血糖、电解质，CO2结合力，血气分析，血小板、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原测定，3P试验，血培养＋药敏。
（8）胸部X线摄片，腹部B超、心电图、脑电图、CT检查。
（9）吸氧。
（10）留置导尿。
（11）持续心电监护，测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、神志，每30min 1次。
（12）记录24h出入量。
（13）口腔护理，2／d。
（14）膀胱冲洗，2／d。
（15）新鲜血或血浆200～400ml，静脉滴注，立即。
（16）5%碳酸氢钠250ml，静脉滴注，立即。
（17）5%葡萄糖液500ml＋头孢唑林4～6g，静脉滴注，1／d。
（18）5%葡萄糖液250ml＋氧氟沙星200mg，静脉滴注，2／d。
（19）支链氨基酸250ml，静脉滴注，1／d。
（20）10%葡萄糖液500ml＋地塞米松20～40mg，静脉滴注，1／d。
（21）专科会诊。
（李秀美 杨昌云）
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