弥散性血管内凝血（DIC）是在多种疾病发展过程中出现的一种严重的全身性血栓出血综合征，其特点是凝血、纤溶功能亢进，微循环障碍，进而引起出血、脏器损伤、血细胞破坏甚至休克。
【诊断提示】
1．诊断要点
（1）首先明确有无导致发生DIC的原发疾病的症状与体征。
（2）在原发病的基础上，突然出现血液高凝状态（如抽血化验发现抽出血液很快凝固），或有出血倾向，符合下列情况之一者应疑为本症。
①皮肤呈大片状融合性瘀斑，注射部位持续渗血，全身黏膜及手术创面渗血，可伴有休克表现。
②血小板及凝血因子进行性下降。
③休克过程中出现血管栓塞和脏器功能（特别是肾、肺）急剧恶化。
（3）有下列2项以上临床表现可以确诊。
①多发性出血倾向。
②难以原发病解释的微循环衰竭或休克。
③多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞、坏死，及早期出现的肾、脑、肺等脏器功能不全。
④抗凝治疗有效。
（4）辅助检查：有下列3项以上实验室异常可以确诊。
①血小板减少，血小板低于100×109／L或呈进行性下降。
②纤维蛋白原低于1．5g／L或进行性下降，或高于4．0g／L。
③3P试验阳性或FDP高于20mg／L。
④凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化，或KPTT缩短或延长10s以上。凝血酶原时间（PT）主要反映外源性凝血过程，对DIC较为敏感。
⑤优球蛋白溶解试验缩短，或纤溶酶原减低。纤溶酶原减低，约半数DIC患者低于正常。
2．鉴别诊断
（1）原发性纤维蛋白溶解综合征：无凝血功能亢进，不存在大量血小板的聚集与消耗和凝血酶生成以及纤维蛋白单体形成，优球蛋白溶解时间明显缩短，乙醇胶试验阴性。
（2）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
①血管性溶血性贫血的临床表现，血片中可见异形细胞超过2%。
②血小板减少性出血，并可见神经异常，肾脏损害。但PT正常，纤维蛋白原正常，3P试验阴性。
③组织病理学检查，为小动脉、毛细血管中的均质性“透明样”血栓，PAS染色阳性，还可见内皮细胞增生。
【治疗提示】
1．原发病的治疗 治疗原发病是DIC治疗的根本措施，在迅速去除或控制病因之后即使不治疗DIC，病情也可很快控制或治愈，如积极抗感染、清除子宫死胎、积极早期治疗休克等。
2．抗凝治疗 在DIC早期及中期慎用肝素钠。若有局部出血或大手术后，虽非禁忌，但应在充分对症及强力支持疗法下应用肝素钠。首剂1mg／kg（肝素钠1mg＝125U）加入葡萄糖液静脉滴注，以后0．5～1mg／kg，每6h 1次，1h滴完。重复应用前30min应先测凝血时间，若疑有肝素钠过量导致的出血可用与末次肝素钠量相当的鱼精蛋白对抗。肝素钠停药不宜过早，出血停止，血压稳定，逐渐减量，一般需持续用药3～7d，切不可骤停。
3．抗纤溶治疗 晚期以抗纤溶为主，加用少量肝素钠，常用6－氨基己酸、抗纤溶芳酸（PAMBA）、氨甲环酸。氨甲环酸0．4～0．6g／d，加入葡萄糖液体静脉滴注。
4．补充凝血因子 少量、多次输新鲜血液，有条件的输血小板悬液等。
5．其他治疗
（1）山莨菪碱注射液应用：山莨菪碱注射液20～60mg加入葡萄糖液静脉滴注，每4～6h1次，直到皮肤红润。
（2）激素治疗：适用于引起DIC的原发病需用激素治疗者，往往用于DIC晚期纤溶亢进时。氢化可的松100～300mg，或地塞米松5～10mg，2／d，静脉滴注。并在肝素钠抗凝治疗基础上使用。
【首诊处置医嘱】
（1）按重症监护常规护理（建立特别护理记录单）。
（2）一级护理或特别护理。
（3）半流质饮食。
（4）病危通知。
（5）血交叉配合试验。
（6）新鲜血200ml，静脉滴注，立即（输血前用肝素钠）。
（7）抽血查肾功能，纤维蛋白原测定，凝血酶、凝血酶原时间，3P试验，血小板计数、血涂片观察红细胞形态、FDP测定、KPTT或APTT。
（8）口腔护理，2／d。
（9）测血压、呼吸、脉搏，每2～4h1次。
（10）10%葡萄糖液250ml＋肝素钠0．5万U，静脉滴注，每6h1次。
（11）500ml右旋糖酐40，静脉滴注，1／d。
【用药注意】
有以下情况不宜用肝素钠：①有自发出血倾向者。②有出血性疾病及凝血机制障碍的患者。③外伤或术后渗血和产后出血者。④溃疡病、肝肾功能不全及恶性高血压患者。⑤内脏肿瘤、颅内出血、腰椎有留置导管者。
（李秀美 杨昌云）
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