急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。多继发于严重创伤、休克、感染、大手术后所致急性弥散性肺损伤，导致肺泡毛细血管通透性增加。其特点为进行性呼吸困难、低氧血症、肺顺应性下降，X线胸片表现为两肺弥散性浸润阴影。
【诊断提示】
1．诊断要点 注意了解原发病病史，在原发病发展过程中，起病急剧而隐袭，易被原发病症状所掩盖，或发病早期易与肺部感染或左心衰竭相混淆。凡是符合以下五项可诊断为急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征。
（1）具有发病的高危因素，如创伤、大手术、大量输入陈旧血、误吸胃液或溺水等。
（2）急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。
（3）顽固性低氧血症，常规给氧不能缓解：急性肺损伤时氧合指数（PaO2／FiO）≤300mmHg；急性呼吸窘迫综合征时PaO2／FiO2≤200mmHg。
（4）X线胸片示双肺有浸润阴影。
（5）肺毛细血管楔压≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。
2．鉴别诊断
（1）慢性肺疾病：可有呼吸困难，呼吸增速，发绀，低氧血症，但病史漫长，病情进展较缓慢，低氧血症可被常规吸氧所纠正，且常伴有PaCO2增高，一般鉴别不难。
（2）左心衰竭：左心衰竭所致心源性肺水肿，与本综合征的非心源性肺水肿有类似之处：呼吸困难、出现发绀等。但左心衰竭起病急，不能平卧，咳血性泡沫痰，肺部湿啰音多在两肺下方，与体位有关，既往有心脏病病史、体征或心电图等异常。X线胸片可见典型的心源性肺水肿的改变。
【治疗提示】
患者要进行特别监护，动态监测生命体征、水电解质、酸碱平衡和原发疾病，积极防治DIC，随时调整治疗方案。疾病早期，除非伴有低蛋白血症，否则不宜输胶体液，避免大量胶体渗出至肺间质，加重肺水肿。糖皮质激素主张在病程后期小剂量应用，治疗纤维化性肺泡炎，其用量目前仍存在争议，一般认为24h用量应该≤300mg（以氢化可的松计算）。
1．治疗原发病 重点注意感染的控制和迅速纠正休克状态，进行补液治疗时要防止肺水肿，注意中心静脉压的测定，以指导补液量与速度。早期、足量、联合、静脉应用抗生素，对病原不明的感染按照降阶梯治疗原则，先使用广谱抗生素，全面覆盖，控制感染源，对病原明确者应尽早使用针对性较强的抗生素。
2．纠正低氧血症 机械通气是纠正缺氧的主要措施。清醒患者采取俯卧位通气利于氧合改善。当吸入氧浓度（FiO2）＞0．5、PaO2＜60mmHg、动脉血氧饱和度＜90%时，应予以机械通气。呼气末正压（PEEP）通气可显著改变PaO2，但应避免高潮气量（VT）和高PEEP产生的高剪切力造成肺损伤。采取低通气量VT 4～8ml／kg，吸气平台压控制在＜30～35cmH2O，PEEP应从0．29～0．49kPa（3～5cmH2O）开始，每20～30min测量1次PaO2，若达不到氧合指标和降低氧浓度时，则再次调高，每次升高0．29～0．49kPa，一般最高外源性PEEP不应超过1．47kPa（15cmH2O），待病情稳定，感染控制，FiO20．4、PaO2＞60mmHg（8．0kPa）持续12h以上，开始下调PEEP水平，每次下降0．29～0．49kPa，并复查PaO2及血流动力学检测，逐渐减低PEEP，直到撤离。
3．改善微循环 早期山莨菪碱注射液10mg加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注；甲磺酸酚妥拉明加入10%葡萄糖液中静脉滴注，可改善呼吸困难及肺水肿，但应注意血压；500ml右旋糖酐40静脉滴注。
4．脱水 呋塞米20mg或利尿酸钠25mg加入10%葡萄糖液20ml静脉注射；静脉滴注人血清蛋白可提高血浆胶体渗透压，缓解肺水肿。
【首诊处置医嘱】
（1）按重症监护常规护理（建立特别护理记录单）。
（2）一级护理或特别护理。
（3）病危通知。
（4）流质饮食或禁食。
（5）测血压、脉搏、呼吸，每15～30min1次。
（6）面罩吸氧（清醒患者采取俯卧位）。
（7）人工呼吸机通气（气管插管或气管切开）。
（8）记录24h出入量。
（9）胸部X线摄片。
（10）抽血查血常规、电解质、血气分析、肝肾功能、血糖。
（11）血交叉配合试验。
（12）中心静脉压、肺毛细血管楔压测定。
（13）10%葡萄糖液20ml＋呋塞米20mg，静脉注射。
（14）5%葡萄糖液500ml＋头孢唑林2～3g，静脉滴注，2／d。
（15）甲磺酸酚妥拉明10mg＋10%葡萄糖液250ml，静脉滴注，1／d。
（16）500ml右旋糖酐40，静脉滴注，1／d。
【用药注意】
甲磺酸酚妥拉明禁忌证：①有严重动脉粥样硬化者。②肝肾功能不全者。③胃炎或胃、十二指肠溃疡者。④低血压患者。⑤心绞痛、心肌梗死以及其他心脏器质性损害患者。
（李秀美 蔡秀芳）
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