肺动脉或其分支被内源性或外源性栓子堵塞而引起的以肺循环障碍为主要表现的临床和病理、生理综合征。临床上较常见的是肺外因子引起的肺栓塞，发病后如进一步并发肺组织出血或坏死者称肺梗死。若大块肺栓塞常导致患者出现显著的低血压和严重的呼吸困难，可导致猝死。
【诊断提示】
1．诊断要点
（1）病史：有肺栓塞的危险因素：如长期卧床、心房纤颤、长期心力衰竭、细菌性心内膜炎、盆腔大手术、肾周围充气造影、人工气腹、骨折、肿瘤、长期口服避孕药、糖尿病、白血病等均易患病。
（2）症状：患者突发呼吸困难、心悸、出汗、晕厥、咳嗽、咳暗红色或鲜红色痰，胸部钝痛或剧痛，严重者伴休克及急性右心衰竭，可发生DIC。
（3）体征：低热、发绀、呼吸急促、心率加快、心律失常、血压下降及右心衰竭体征。
（4）辅助检查
①X线检查：可见肺不张、肺实变阴影或胸腔积液。
②心电图：可见电轴右偏，肺型P波，右束支传导阻滞，大多有ST－T缺血改变。
③CT检查：病灶呈三角形或楔形肺实变或水肿表现。
④血气分析：血气分析PaO2降低伴低碳酸血症。
⑤下肢血管超声多普勒检查，放射性核素静脉造影等，可发现下肢的深静脉血栓，从而为肺栓塞提供佐证。
2．鉴别诊断
（1）急性心肌梗死：可急性发病、具有胸痛、呼吸困难，可与肺栓塞相混，但急性心肌梗死有心绞痛发作史，无长期卧床、下肢静脉血栓史，胸部X线检查多无肺脏异常改变，而心电图及心肌酶谱具有急性心肌梗死的改变。
（2）夹层主动脉瘤：胸痛延至背部、腹部、下肢，疼痛剧烈，胸痛与呼吸无关，血压升高，可有双上肢脉搏改变，可出现主动脉瓣闭锁不全征象，而无咯血。胸部X线检查可见上纵隔或主动脉增宽、主动脉双重影、而无肺部阴影，一般可鉴别，必要时做胸部CT、磁共振、主动脉造影检查，以明确诊断。
（3）其他：与急性肺炎、胸膜炎、心包炎、气胸相鉴别，一般鉴别不难，有时肺栓塞以急性右心衰竭、上腹痛为主要表现，可与急性胆囊炎、胰腺炎相混淆，应注意鉴别。
【治疗提示】
1．紧急处理 快速吸氧、注射镇痛药，如肌内注射哌替啶50～100mg，严重缺氧可行气管插管或气管切开，人工辅助呼吸。
2．解除支气管及血管痉挛 应用罂粟碱30～60mg肌内注射，或氨茶碱0．25g加入10%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射；也可选用酚妥拉明、异丙肾上腺素、东莨菪碱、硝苯吡啶、硝酸甘油等。
3．溶栓治疗 应用尿激酶20万U加入生理盐水10ml中缓慢静脉注射，以后20万U／h，持续12～24h，有活动性出血史者禁用。
4．抗凝治疗 应用肝素钠（急性心内膜炎、恶性高血压、脑血管病、潜在性出血等禁用），首量用2．0万～3．0万U／h，继之0．1万～1．2万U／h，注意查凝血酶时间或凝血时间，控制在对照值的1．5～2．5倍。
5．治疗心力衰竭 去乙酰毛花苷0．2～0．4mg加5%葡萄糖液40ml静脉注射，呋塞米20～40mg静脉注射。
6．抗休克治疗 用多巴胺或间羟胺静脉滴注。
7．手术治疗 巨块型肺栓塞经内科治疗无效或有溶栓治疗禁忌证者可考虑手术治疗。肺动脉取栓术死亡率高，除非危及生命的紧急情况，由专业技术过硬者施以手术。
【首诊处置医嘱】
（1）按重症监护常规护理（建立急救特别记录单）。
（2）特别护理。
（3）半流质饮食。
（4）病重或病危通知。
（5）吸氧。
（6）心电监护（血压、心率、血氧饱和度）。
（7）测血压、脉搏、呼吸，每1～2h1次。
（8）抽血查血气分析，肝肾功能、电解质、LDH、CPK检查，血凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白降解产物测定。
（9）胸部摄片、肺动脉造影、心电图检查。
（10）哌替啶100mg，肌内注射，立即。
（11）阿托品1mg，肌内注射，立即。
（12）生理盐水10ml＋尿激酶20万U，静脉注射（缓慢）。
（13）生理盐水100ml＋肝素钠0．5万U，静脉滴注，每4h1次（缓慢）。
【用药注意】
应用尿激酶的禁忌证：①14d内有活动性出血（如胃与十二指肠溃疡、咯血、痔疮出血等）、手术、活体组织检查、心肺复苏（如体外心脏按压、心内注射、气管插管）、不能实施压迫的血管穿刺及外伤者。②出血性疾病或有出血倾向疾病患者。③有出血性脑卒中（包括一过性缺血发作）病史者。④细菌性心内膜炎、左房室瓣膜病变伴房颤且高度怀疑左心腔内有血栓者。⑤有难以控制的高血压（血压＞160／110mmHg）或不能排除主动脉夹层动脉瘤者。⑥对扩容和血管加压药无反应的休克患者。⑦糖尿病合并视网膜病变。⑧低纤维蛋白原血症患者。⑨意识障碍者。⑩严重的肝、肾功能障碍者。均不宜使用尿激酶。
（李秀美 蔡秀芳）
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