急性重症哮喘

急性重症哮喘是指支气管哮喘急性发作，一般常规治疗无效，支气管极度痉挛导致严重的呼吸困难、肺功能减损、动脉血二氧化碳分压正常或升高，氧分压下降。死亡率较高。

【诊断提示】

1．诊断要点

（1）病史：前驱症状可有鼻咽发痒、打喷嚏、咳嗽等先兆症状。多发于春秋季节，有过敏史或精神紧张史。

（2）症状：突发性呼气性呼吸困难、胸闷、咳大量黏稠痰，持续24h不能缓解，呼吸加快、大汗淋漓、发绀、有奇脉。

（3）体征：呼气延长，哮喘音明显，若听诊哮喘音减轻或消失，心率＞120／min，说明病情严重。

（4）辅助检查

①动脉血气分析：出现低氧血症、高碳血症。

②肺功能测定：第一秒用力呼气量（FEV1）下降。

2．鉴别诊断

（1）心源性哮喘：有左心病变史，常并有心源性肺水肿，常在夜间睡眠中惊醒，发生呼吸困难，X线胸片及心电图符合左心病变，强心利尿药效果好。

（2）气胸：常因咳嗽和在剧烈运动的情况下，突然出现剧烈的胸痛后呼吸困难，叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱，X线胸片示有气胸征象。

（3）上呼吸道梗阻：因异物、肿瘤、炎症等引起的上呼吸道梗阻，可听到局限性哮鸣，但与哮喘时两肺广泛哮鸣不同，支气管扩张药无明显效果。喉部或纤维支气管镜检查可明确诊断。

【治疗提示】

1．吸氧　面罩吸氧比插管效果好，可减少支气管痉挛。

2．平喘药物的应用

（1）盐酸肾上腺素：紧急情况下0．3～0．5mg皮下注射，必要时20min后重复注射1次，肾上腺素有舒张支气管平滑肌作用，但可使血压增高、心跳加快，高血压病及心脏病患者禁用。

（2）激素治疗：地塞米松5～10mg静脉滴注或雾化吸入，根据病情每2～4h1次，静脉注射；或琥珀氢化可的松50～100mg，静脉滴注。

（3）氨茶碱：氨茶碱0．25g加入10%葡萄糖液20～40ml中缓慢静脉注射，之后用氨茶碱0．25～0．5g加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。

（4）硫酸沙丁胺醇：硫酸沙丁胺醇5mg＋生理盐水50ml雾化吸入，或硫酸沙丁胺醇0．5mg皮下或肌内注射，必要时4h重复应用。

3．补充足够液体　纠正脱水，稀释痰液，易于引流。一般用葡萄糖液、生理盐水2000～4000ml／d，静脉滴注，前4h进入液体1000～2000ml，使每日尿量在1000ml以上。

4．纠正酸中毒　可用5%碳酸氢钠100～200ml静脉滴注，根据血气分析调整用药。

5．控制感染　可选用青霉素、氨苄西林、头孢菌素、阿奇霉素等静脉滴注。

6．气管插管　气管插管指征：病情危重、呼吸道痰液阻塞引起窒息；严重缺氧和二氧化碳潴留，意识障碍应即行气管插管。

7．机械通气　PO2＜5．3kPa，PaCO2＞8．7kPa，伴意识障碍；呼吸道痰阻引起窒息。采用IPPB做机械通气，通气量8～10L／min，呼吸频率12～16／min，吸入氧浓度40%～50%，并根据血气分析调整。

【首诊处置医嘱】

（1）按重症监护常规护理（建立急救特别记录单）。

（2）一级护理。

（3）半流质饮食。

（4）半卧位。

（5）吸氧，1．5～2L／min。

（6）胸部摄片（床边）。

（7）抽血查电解质，血气分析，CO2结合力，嗜酸性粒细胞计数，IgE。

（8）5%碳酸氢钠100～200ml，静脉滴注，立即（根据血气分析调整）。

（9）10%葡萄糖液500ml＋氨茶碱0．5g，静脉滴注，1／d。

（10）10%葡萄糖液500ml＋氢化可的松200mg，静脉滴注，1／d。

（11）生理盐水50ml＋硫酸沙丁胺醇5mg＋地塞米松5～10mg，雾化吸入，3／d。

（12）左旋沙丁胺醇喷雾剂，1～2喷／次，3～4／d。

（13）5%葡萄糖液500ml＋氨苄西林3g，静脉滴注，2／d。

【用药注意】

（1）氨茶碱严禁与下列药物配伍静脉使用：葡萄糖酸钙、异戊巴比妥钠、维生素B6、氨苄西林、泛酸钙、盐酸氯酯醌、琥珀酸钠、氯霉素、庆大霉素、溴化钙、盐酸氯丙嗪、头孢噻吩、青霉素、苯巴比妥钠、毒毛花苷K、四环素及其盐酸盐、肾上腺素、去甲肾上腺素、促皮质激素、去乙酰毛花苷、万古霉素、水解蛋白、盐酸羟嗪、维生素C、酒石酸吉他霉素、酚磺乙胺。

（2）氨茶碱静脉注射过快或茶碱血药浓度高于20μg／ml时，可出现毒性反应，表现为心律失常、心率加快、肌肉颤动或癫。静脉注射过快还可引起一过性低血压或周围循环衰竭。当茶碱浓度超过40μg／ml时，可出现发热、失水、惊厥等，严重者可引起呼吸及心跳停止而致死。

（沈建坤）