急性左心衰竭是指心脏在短时间内发生心肌收缩力明显减低，或心室负荷加重而导致急性心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升，发生急性肺水肿、心源性休克或心跳骤停。
【诊断提示】
1．诊断要点
（1）病史：原发性高血压、冠心病、心肌病、心肌梗死等。根据病史及典型临床表现即可诊断。
（2）症状：突然发生严重的呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，常于夜间发作，频繁咳嗽、喘鸣、发绀、大汗淋漓、有濒死感。
（3）体征：心尖区抬举样搏动、心界扩大、心率加快、舒张期奔马律；交替脉，两肺部出现湿性啰音或哮鸣音及原有心脏病体征。
（4）辅助检查
①X线检查：早期肺静脉充盈、肺门淤血、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚。急性肺泡水肿时，肺门阴影呈蝴蝶状，并常有胸腔积液。
②心电图检查：心电图上V1的P波终末电势负值增大。有心肌缺血改变或急性心肌梗死图形。
③动脉血气分析：肺水肿期PaO2明显下降，PaCO2增高。
④血流动力学监测：左心室舒张末压增高，PCWP18mmHg以上。
2．鉴别诊断
（1）急性肺源性心脏病：常有突然出现的呼吸困难、烦躁、发绀、休克，与急性左心衰竭相似。可从病史、听诊、心电图等鉴别。
（2）自发性气胸：常有原发病病史，发作时胸痛较剧，刺激性干咳，患侧胸廓膨胀，肋间隙增宽，叩诊为高清音，胸部X线检查可确诊。
（3）支气管哮喘：常有反复发作的病史，很少表现为湿啰音，无大量泡沫血痰。X线胸片可确诊。
（4）成人呼吸窘迫综合征：血痰呈稀血水样而非泡沫样，无奔马律。X线示双肺弥漫性间质浸润等，可与左心衰竭鉴别。
【治疗提示】
1．紧急处置 患者入住监护病房，取坐位或半卧位，双腿下垂，四肢轮流结扎止血带。高流量吸氧，6～8L／min，氧气流经50%乙醇或使用有机消泡剂，有利于通气的改善。
2．镇静止痛 早期可给皮下或静脉注射吗啡3～5mg，必要时15min后可重复，共2～3次。可减轻烦躁不安和呼吸困难，并可扩张周围静脉，减少回心血量。
3．利尿 呋塞米20～40mg或利尿酸钠25～50mg加葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉注射，注意防止低血容量及电解质紊乱。
4．增加心肌收缩力 2周内未用过洋地黄者，可用去乙酰毛花苷0．2～0．4mg加入葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。
5．血管扩张药
（1）硝酸甘油：硝酸甘油0．5mg舌下含服，也可10mg加入葡萄糖液250ml静脉滴注，血压低者不宜用。
（2）酚妥拉明：酚妥拉明5mg加葡萄糖液40ml缓慢静脉注射。
（3）硝普钠：硝普钠25mg加入5%葡萄糖液250ml中避光缓慢静脉滴注。
6．解除支气管痉挛 应用氨茶碱0．25g加葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。
7．激素治疗 对严重肺水肿可选用地塞米松10～20mg静脉注射或静脉滴注。
【首诊处置医嘱】
（1）按心脏病护理常规护理（建立急救特别记录单）。
（2）一级护理。
（3）病危通知。
（4）坐位或半卧位。
（5）低盐流质饮食。
（6）吸氧8L／min。
（7）持续心电、血压监护。
（8）抽血查血常规、电解质、肝功能、肾功能、心肌酶、血气分析。
（9）心电图（床旁）。
（10）留置导尿。
（11）哌替啶50～100mg，肌内注射或静脉注射。
（12）5%葡萄糖液20ml＋去乙酰毛花苷0．2～0．4mg，静脉注射（缓）。
（13）5%葡萄糖液20ml＋呋塞米20～40mg，静脉注射。
（14）5%葡萄糖液250ml＋硝普钠25mg，静脉滴注（缓）。
（15）10%葡萄糖液20ml＋氨茶碱0．25g，静脉注射（缓）。
（16）记录24h出入量。
（17）膀胱冲洗，2／d。
【用药注意】
（1）去乙酰毛花苷适用于病情紧急而2周内未用过洋地黄毒苷的患者。凡是有下列情况者应禁忌使用：强心苷制剂中毒者、室性心动过速、心室颤动者、梗阻性肥厚型心肌病患者、预激综合征伴心房颤动或扑动者、二度至三度房室传导阻滞者。
（2）硝普钠用药注意详见第一章第四节。
（3）氨茶碱用药注意详见本章第四节。
（李秀美）
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