急性心包填塞是指心包腔内液体急剧聚积，心包囊不能迅速伸张扩大，导致心包内压力增高，妨碍心室舒张期充盈，心排血量显著下降，循环衰竭，出现休克。
【诊断提示】
1．诊断要点
（1）低血压休克症状：出汗、面色苍白、四肢冷、呼吸浅快、烦躁不安，甚至意识障碍等。
（2）奇脉：即吸气时脉搏减弱或消失。是心包填塞的重要体征之一。
（3）体静脉淤血体征：颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，肘静脉压明显升高。
（4）心音体征：心音遥远低钝不清，心界可不增大，两肺呼吸音清晰。
（5）辅助检查
①X线检查：当积液＞250ml时，呈现烧瓶心，肺野清晰。
②心电图：可正常或低电压，窦性心动过速，ST段呈弓背下凹型上移，T波高耸，出现电交替现象，完全性电交替包括P波及QRS波。
③心脏彩超可以明确诊断。
2．鉴别诊断
（1）充血性心力衰竭：可出现低血压休克症状和体静脉淤血体征及少量心包积液，但一般有慢性心脏病病史，多数能听到心脏收缩期杂音及肺部湿啰音，无奇脉，超声波见心腔扩大而无或仅有少量心包积液。
（2）急性充血性右心衰竭：可有低血压和体静脉淤血等表现，但一般都继发于右心室心肌梗死或大面积肺梗死，超声检查可见右心扩大而无或极少量心包积液。
【治疗提示】
1．紧急处置 急性心包填塞一旦确诊，在超声定位下立即行心包抽液减压。心包穿刺点常选用剑突旁穿刺，但肝大者不宜采用；胸骨旁穿刺，有损伤冠状动脉的危险；心尖区穿刺，易损伤胸膜及肺，产生气胸的危险。
2．抗休克
（1）扩容及升压药：可于30min内快速静脉滴注300～500ml晶体溶液，同时给升压药多巴胺和间羟胺。
（2）强心药：异丙肾上腺素，能增加心率和心肌收缩力，可改善心包填塞患者的心排血量。因有降低血压的作用，不宜用于血压较低的患者或单独使用。去甲肾上腺素能增加血管阻力。禁用洋地黄，因有增加后负荷的作用。
【首诊处置医嘱】
（1）按心脏病护理常规护理（建立急救特别记录单）。
（2）一级护理。
（3）病危通知。
（4）半流质饮食。
（5）心电、血压监护。
（6）吸氧。
（7）床旁胸部X线摄片、超声心动图。
（8）心包抽液或心包开窗引流，立即。
（9）心包液常规、生化、细菌培养及药敏。
（10）生理盐水500ml＋多巴胺100～300mg＋间羟胺20～80mg，静脉滴注，立即。
（11）外科会诊。
【用药注意】
（1）间羟胺在用药前应先纠正血容量不足。用前应先用5%葡萄糖注射液稀释，并于24h内用完，滴注液中不得加入其他难溶于酸性溶液或有配伍禁忌的药物。不宜与碱性药物共同滴注，因可引起药物的分解。给药途径以静脉给药为宜，并选用较粗大的静脉，避免使用四肢小静脉，特别是对周围血管病、糖尿病或血液高凝状态的患者更应注意；静脉用药时须谨慎，勿使药液外漏。肌内或皮下注射易致组织坏死。
（2）间羟胺长期使用可产生蓄积作用，以致停药后血压仍偏高。如果用药后血压上升不明显，必须观察l0min以上才决定是否增加剂量。以免贸然增量致使血压上升过高。若出现血压过高者可用酚妥拉明5～10mg静脉注射。停药时应逐渐减量，若骤然停药可再度出现低血压。
（3）多巴胺在碱性液体中不稳定，遇碱易分解，故不宜与碱性药物配伍。应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量及酸中毒。在静脉滴注前必须稀释，稀释液的浓度取决于剂量及个体需要的液体量。若不需扩容，可用0．8mg／ml溶液，如有液体潴留，则可用1．6～3．2mg／ml溶液。多巴胺中、小剂量对周围血管阻力无作用，用于处理低心排血量引起的低血压；较大剂量则用于提高周围血管阻力以纠正低血压。应选用粗大的静脉做静脉注射或静脉滴注，同时防止药液外渗而导致局部组织缺血性腐烂和坏死；如发现输入部位的皮肤变色，应更改静脉穿刺的部位，并将酚妥拉明5～10mg用生理盐水稀释后在渗漏部位浸润注射，在12h内即可出现明显的局部充血改变。
（李秀美）
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