急性胰腺炎是指各种原因引起的胰腺消化酶在胰腺内被激活而导致的胰腺自身消化所引起的急性化学性炎症。急性胰腺炎分为轻症胰腺炎（WAP）和重症胰腺炎（SAP）。轻症胰腺炎无器官功能障碍或局部并发症。
【诊断提示】
1．诊断要点
（1）病史：有胆道疾病、暴饮暴食及酗酒、手术及外伤等病史。
（2）症状与体征：突发上腹中部或偏左侧持续性刀割样剧痛，并可放射至背部，疼痛不能被一般镇痛药缓解，前倾坐位时疼痛可稍有减轻，腹部有弥漫性压痛，早期出现低血压休克症状。约90%的患者有恶心呕吐，多数患者有发热为中度热：38～39℃，一般3～5d后逐渐下降。若多日不降则提示胰腺感染或脓肿形成，严重者可表现体温不升。部分患者在日光下可见脐周皮肤出现蓝紫色瘀斑或两侧腰出现棕黄色瘀斑，为晚期表现。
（3）辅助检查
①胰酶测定：血清淀粉酶升高2～3倍，通常提示急性胰腺炎。血淀粉酶多在发病后2～3h升高，3～10d恢复正常。尿淀粉酶多在12h后开始升高。但淀粉酶水平与疾病的严重程度及病死率并不相关。
②腹腔穿刺液测定腹水中的淀粉酶，通常＞500U。
③血清脂肪酶半衰期比淀粉酶长，胰腺是脂肪酶的唯一来源，脂肪酶测定较淀粉酶敏感、特异，准确性高。
④超声检查：发病24～48h行B超检查，可初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。但有40%的患者胰腺显示不清。
⑤CT检查：胰腺弥漫性肿大、密度不均匀、边缘模糊，能发现胰腺有无坏死及其周围、胰外受累程度。
2．鉴别诊断
（1）急性胆囊炎和胆石症：本病的腹痛多在右上腹，并反射至背部，为阵发性，应用解痉药常能镇痛。淀粉酶升高不明显。
（2）急性消化性溃疡穿孔：本病常有慢性溃疡病史，腹部透视膈下有游离气体。淀粉酶升高不明显。
（3）胆道蛔虫病：腹痛呈突发性，有“钻顶感”，常伴有出冷汗、辗转不安，腹痛缓解后如常，体征与腹痛程度相矛盾为独特的特点。淀粉酶不升高，如合并胰腺炎，淀粉酶可升高。
（4）急性肾绞痛：肾绞痛为阵发性，以腰部为重，反射至腹股沟或会阴部，尿常规可发现血尿，腹部X线平片可见阳性结石。
（5）急性肠梗阻：急性肠梗阻的腹痛阵发性加剧更明显，同时能听到肠鸣音亢进，腹部X线平片见有液平面。做腹腔穿刺可鉴别。
【治疗提示】
1．紧急处置 禁食、胃肠减压、建立静脉补液通道。尽快测定血淀粉酶、脂肪酶、血糖、血脂、血气分析等；肌内注射阿托品0．5mg、哌替啶50～100mg，或应用山莨菪碱注射液10～20mg加入葡萄糖液250ml静脉滴注，以解痉镇痛。
2．抑制胰液分泌
（1）抑肽酶10万U静脉滴注，2／d。西咪替丁0．2g静脉注射，每6～8h1次。
（2）乌司他丁10万U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每8h1次，疗程3d。加用奥曲肽皮下注射。两药联合应用可起到减少胰酶分泌、阻断胰酶自身激活而发挥协同治疗作用。
3．抗生素应用 对于胆源性胰腺炎应常规使用抗生素。使用抗菌谱以革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、能有效通过血胰屏障的药物。常选用甲硝唑联合亚胺培南西司他丁钠静脉滴注，疗程为10d。
4．激素治疗 一般情况不用。病情严重如中毒症状特别明显；严重呼吸困难或休克难以纠正；心肌严重损伤者可考虑应用氢化可的松800～1000mg，1／d；或地塞米松30～40mg，1／d，静脉滴注，连续3～5d，病情缓解后逐渐减量后停药。
5．纠正水电解质酸碱平衡失调 起病6h后循环血量下降20%～30%，应快速静脉补液，可先给予晶体溶液，必要时给予右旋糖酐40、血浆等。
6．腹腔灌洗或手术治疗 对重症胰腺炎药物治疗无效、合并持续梗阻性黄疸或严重的胆道疾病、并发脓肿者，应及时进行手术治疗。
【首诊处置医嘱】
（1）按重症监护常规护理（建立特别护理记录单）。
（2）一级护理。
（3）病重或病危通知。
（4）暂禁食。
（5）胃肠减压。
（6）吸氧（必要时）。
（7）尿淀粉酶，尿胰蛋白酶原、尿肌酐、尿糖测定、粪便隐血检查。
（8）血常规，血气分析，血清淀粉酶，血脂肪酶，血钾、钠、氯、钙，血糖，肝功能，血尿素氮、肌酐测定，立即。
（9）胸、腹部X线平片，B超肝、胆、胰，心电图，腹部CT。
（10）500ml右旋糖酐40＋复方丹参注射液16ml，静脉滴注。
（11）5%碳酸氢钠250ml，静脉滴注。
（12）10%葡萄糖酸钙10ml，静脉注射（缓慢）。
（13）甲硝唑注射液200ml，静脉滴注，2／d。
（14）人血清蛋白10g，静脉滴注，1／d。
（15）0．9%氯化钠注射液500ml＋亚胺培南西司他丁钠0．5g，静脉滴注，每8h1次。
（16）阿托品0．5mg，哌替啶50～100mg，肌内注射（必要时）。
（17）10%葡萄糖液500ml＋西咪替丁0．4g，静脉滴注，2／d。
（18）葡萄糖氯化钠注射液1 000ml＋10%氯化钾30ml，静脉滴注（慢），1／d。
（19）外科会诊。
【用药注意】
（1）亚胺培南西司他丁钠静脉给药速度不宜过快，500mg亚胺培南西司他丁钠滴注时间不宜低于30min。注射溶液应在使用前配制，用生理盐水溶解的药液在室温下只能存放10h，含葡萄糖的药液只能存放4h。
（2）亚胺培南西司他丁钠禁忌证：对青霉素类或头孢菌素类药物过敏者禁用。本药与含乳酸钠的药液或其他碱性药液有配伍禁忌。静脉滴注时不宜与其他抗生素混合。
（李秀美）
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